馬 芳 周彩云 指導：房定亞

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院風濕免疫科，北京市海淀區(qū)西苑操場1號，100091）

房定亞運用經方治療類風濕關節(jié)炎驗案2則

馬 芳 周彩云 指導：房定亞

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院風濕免疫科，北京市海淀區(qū)西苑操場1號，100091）

房定亞；名老中醫(yī)經驗；類風濕關節(jié)炎/中醫(yī)經方治療

房定亞教授是全國知名的風濕病專家，現(xiàn)將其使用經方治療類風濕關節(jié)炎的驗案介紹如下。

1 病例1

患者某，女，60歲，2010年2月初診。主訴：周身多關節(jié)腫痛反復發(fā)作2年，加重10天。患者2年前出現(xiàn)雙手多個小關節(jié)腫痛，曾在我院門診診斷為類風濕關節(jié)炎，經中藥湯劑治療，癥狀一度緩解。停藥后逐漸出現(xiàn)周身多關節(jié)腫痛。曾服用“雷公藤多苷”控制病情，半年后因出現(xiàn)肝功能損害而停用，后間斷口服中藥湯劑治療，病情時輕時重，10天前關節(jié)腫痛加劇?？滔掳Y：左手第2、3掌指及近端指間關節(jié)腫痛，雙肩、雙膝及雙側足大趾關節(jié)疼痛，蹲起、抬肩、行走困難，口苦口干，心煩，善太息，納呆，時有惡心，夜眠欠安，二便調。查體：左手第2、3掌指及近端指間關節(jié)梭形腫，壓痛明顯，雙手屈伸不利，握拳不能，雙肩、雙膝及雙側足趾關節(jié)壓痛。右膝關節(jié)輕度腫脹，活動受限；雙膝骨摩擦音（+）。舌暗紅，苔薄黃微膩。脈沉弦。輔助檢查：ALT 213.6U/L、AST 236.3U/L、GGT 170.10U/L；HSCRP 8.66mg/L、RF 96.00IU/mL；ESR：45mm/h。

分析：患者平素心情抑郁，因情志不遂導致肝氣郁結，氣郁日久不愈而化濕生熱，加之氣為血之帥，氣滯則血瘀，濕熱瘀三者互結于經脈，發(fā)為關節(jié)腫痛。肝失疏泄，肝膽互為表里，少陽膽火上炎，心煩、口苦口干，膽熱犯胃，胃失和降，氣逆于上，故納呆喜嘔。本案屬氣滯血瘀，經脈痹阻之證。治法：理氣解郁，和解少陽，兼活血化瘀。處方：小柴胡湯加味。柴胡10g，黃芩10g，大棗4枚，生甘草10g，生姜10g，半夏10g，五味子10g，白芍20g，紫河車10g，當歸10g，雞骨草15g，黨參8g。7劑，日1劑。二診：周身關節(jié)腫痛均較前好轉，仍有蹲起、抬肩、行走受限；無明顯晨僵；口干心煩均減，納食轉佳，夜眠欠安，二便調。ALT 115.8U/L、AST 85.3U/L、GGT 165.40U/L；HSCRP 8.14mg/L、RF 86.70IU/mL；ESR：29mm/h。效不更方，前方繼服7劑。

三診：雙手小關節(jié)及雙膝關節(jié)紅腫疼痛，納食佳，口干喜飲，夜眠欠安，二便調。ALT 11.2U/L、AST 12.3U/L、GGT 86.7U/L。肝功能已基本恢復正常，房師認為本病的本質還是熱毒損絡，故以四妙消痹湯繼續(xù)服用以清絡中之毒熱。金銀花30g，當歸20g，玄參20g，甘草10g，白芍30g，蜈蚣2條，白花蛇舌草20g，鹿銜草20g，漢防己20g，威靈仙20g，萆薢20g，百合30g。7劑，日1劑。

按：這是房定亞教授運用小柴胡湯治療類風濕關節(jié)炎（RA）合并肝功能損害的驗案。小柴胡湯是《傷寒論》中治療邪入少陽的主方，針對少陽為病，經氣郁滯，樞機不運，疏泄失調，升降失常，三焦失通之病機而設。此方集寒熱補瀉于一體，既能解郁清熱，又能扶助正氣，臨床運用極為廣泛，涉及到內、外、婦、兒各科，不僅能夠和解表里，治療外感疾病，又可轉輸氣機，調和陰陽，治療內傷雜病。房師認為，任何病變，凡具備熱、郁、虛病機特點的都可用小柴胡湯治療?，F(xiàn)代藥理研究證明，小柴胡湯對機體的免疫功能具有雙向調節(jié)作用，可使Th1/Th2免疫平衡失調得以糾正，同時還具有較強的抗炎作用，可改善微循環(huán)、增強血流量、減輕炎癥反應及降低毛細血管通透性。此外，該方還有保護肝細胞、改善動脈硬化、調節(jié)中樞與維持機體內環(huán)境穩(wěn)定、抗應激、抗衰老、抗癡呆等作用。小柴胡湯對垂體-腎上腺皮質功能有興奮作用，可促進腎上腺皮質激素的分泌增加，同時抑制肝臟的皮質激素代謝，拮抗合成類固醇特異性蛋白脂皮質素的阻滯劑的物質，使血中內源性皮質激素增加，并可增加皮質激素與受體的結合能力。同時，小柴胡湯還能抑制血中前列腺素E的生成和血小板凝集，與非甾體類抗炎劑如阿司匹林、消炎痛等具有相同的抗炎作用。小柴胡湯還可增加肝臟血流量，有抑制肝細胞的壞死，促進肝細胞再生作用。因此，房師將其用于RA合并肝功能損害患者，可謂一方多效，一舉多得，同時也可看出其理法方藥亦因人而異，靈活變通，既考慮中醫(yī)的藥證相符，又與現(xiàn)代藥理研究成果有機結合的制方特點。

2 病例2

患者某，女，63歲，2009年4月初診。主訴：周身多關節(jié)腫痛7個月，加重2個月。患者7個月前受涼后出現(xiàn)雙膝關節(jié)腫脹疼痛，影響行走，自服“滑膜炎沖劑”等藥物后病情有所好轉，未予重視，后病情逐漸累及全身多個關節(jié)。2009年1月在某醫(yī)院診斷為“類風濕關節(jié)炎”，因患者拒服西藥，故未進行治療。2個月前行子宮及附件切除術后關節(jié)癥狀加重。刻下癥：周身多關節(jié)腫痛，行走、蹲起、上下樓困難，汗多、乏力，手足冰涼，善太息，心煩，口干不欲飲，眼干，納差，眠差，小便調，大便干結難解，數(shù)日不行。查體：雙肩抬舉受限；左手第3、4指和右手第3指近端指間關節(jié)腫脹，壓痛明顯，皮溫高；雙手骨間肌萎縮，握力減弱；雙膝關節(jié)腫脹，壓痛明顯，局部皮溫高，屈伸受限，雙膝骨摩擦音（+）；雙下肢肌肉萎縮，肌力Ⅳ級。舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉弦。實驗室檢查：ESR：31mm/h；HSCRP 39.31mg/L；RF 158.90IU/mL。

分析：患者年老體衰，感受風濕邪氣，因正氣不支，無力祛邪，邪氣久羈，釀生熱毒，濕熱毒邪痹阻經脈肢節(jié)，遂致關節(jié)腫脹、疼痛。毒邪腐蝕，敗壞形體，故出現(xiàn)肌肉萎縮，關節(jié)畸形。濕熱與毒邪膠結難解，壅滯于腸腑，故大便秘結，數(shù)日不行。濕熱毒邪熾盛，故汗多，陽氣受遏，不達四肢，故四末冰冷。氣機壅滯不行，故心煩，善太息。正氣耗損，故乏力，熱毒傷津劫液，故口干。證屬濕熱毒邪壅滯，兼氣陰兩虛，為虛實夾雜之證。治法：清熱逐瘀，通腑瀉濁，兼益氣養(yǎng)陰。處方：大承氣湯合四神煎加減。生大黃8g，枳實10g，芒硝4g，紫蘇葉10g，生黃芪30g，石斛30g，遠志9g，川牛膝15g，金銀花30g。4劑，日1劑。二診：周身多關節(jié)腫痛較前減輕，四肢轉暖，汗出減少，乏力癥狀好轉，口干及納眠好轉，大便已通，仍偏干。實驗室檢查：ESR：30mm/h；HSCRP 8.23mg/L；RF 139.20IU/mL。藥后癥減，說明藥已中病，去芒硝，加芍藥甘草湯養(yǎng)陰和中以善后，兼解關節(jié)攣痛。生大黃8g，枳實10g，紫蘇葉10g，生黃芪30g，石斛30g，遠志9g，川牛膝15g，金銀花30g，白芍20g，生甘草10g。4劑，日1劑。隨訪得知患者藥后汗出、便秘及雙膝腫脹盡消，全身關節(jié)癥狀持續(xù)緩解。

按：本例是一則房師用下法治療RA的驗案?；颊吆苟?、乏力，手足冰涼，看似一派虛弱之象，房師不為表象所惑，據(jù)其苔黃膩，脈沉弦，大便數(shù)日不行之癥判斷為濕熱毒邪阻滯于腸腑。六腑以通為用，腑氣不通，則氣血不暢，大便一通體內濕熱毒邪俱能外泄，祛邪貴在使邪有出路，開門放賊，誠為上乘之法。故以大承氣湯加減，因患者氣陰已傷，且脹滿痞塞之感不甚，故去厚樸，防其傷陰破氣，而換用芳香化濁的紫蘇葉。

方中大黃一方面清解無形之熱毒，另一方面消導有形之積滯。房師認為其不但瀉火解毒，還可活血祛瘀，清熱利濕，因此除用于胃腸實熱證外，還將其廣泛施用于血瘀證和濕熱證之中。藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃能使前列腺素E合成減少而有明顯的抗炎作用，還能清除氧自由基及羥自由基，改善微循環(huán)。芒硝能增加腸腔容積，與大黃、枳實相配，增加推進能力，此外，芒硝還能刺激網狀內皮細胞，增強其吞噬功能和作用于大腦皮質，抑制炎癥滲出及透明質酸酶的活性而抗炎。但其畢竟藥力峻猛，不宜重用，故僅用4g，且與諸藥同煎，以減緩瀉下作用。枳實對胃腸平滑肌有雙相調節(jié)作用，可使胃腸運動恢復平衡，且有鎮(zhèn)痛作用，并能降低毛細血管的通透性而發(fā)揮抗炎、消腫作用。紫蘇葉味辛氣烈，可開胸膈，醒脾胃，宣化水濕，開壅行滯。二診時加用芍藥甘草湯，此方收緩相濟，功擅緩急止痛，是緩解筋脈拘攣的專方，臨床廣泛應用于消化、運動、神經系統(tǒng)等以疼痛或攣急為特征的病證，能緩解中樞性及末梢性肌肉痙攣及因痙攣引起的多種疼痛。

承氣湯畢竟屬攻劫之劑，但與益氣養(yǎng)陰之四神煎及芍藥甘草湯相配，祛邪而不傷正。全方不但中醫(yī)理法完備，且中藥現(xiàn)代藥理研究之成果透徹，一藥多效，一方多用，簡約之中見真功。藥后不但腑氣得通，濕熱毒邪順勢而去，而且使正氣得復，氣血流暢，筋脈得養(yǎng)，故關節(jié)腫痛均減。

3 結語

房師指出，整體觀念是中醫(yī)學的特色和核心理論，而“同病異治”是整體觀念在治療原則上的具體反映。房師認為，風濕免疫性疾病的病機復雜多樣，但往往都含有氣機失調這一因素，因此調暢氣機，恢復機體氣機升降的正常秩序是免疫性疾病治療中的不可忽視的重要環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)治療此類疾病的優(yōu)勢所在。房師強調，小柴胡湯是調暢三焦氣機的代表方劑，無需贅言，承氣湯亦是調氣之方。吳鞠通曰：“承氣者，承胃氣也”，中醫(yī)院校教材《傷寒論講義》曰：“能承順胃氣下行，使塞者通，閉者暢，故名承氣”?！端貑枴の迮K別論篇》謂：“魄門亦為五臟使”，張景岳謂魄門“諸臟腑糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調，故亦為五臟使”。承氣湯承接胃腑下降之性，通降六腑之郁閉，和洽五臟之氣機。以上2個病例“同病異治”，又俱從調暢氣機處著眼，體現(xiàn)了房師辨治本病的原則性和靈活性。機圓法活，足茲效法。

（2010 -10 -20 收稿）

“十一五國家科技支撐計劃”名老中醫(yī)臨證經驗、學術思想傳承研究”項目“房定亞臨床經驗、學術思想研究”（2007BAI10B01-091）