張毅強(qiáng),聶振紅,劉曉萍

(1鄭州人民醫(yī)院,鄭州 450003;2鄭州市中心醫(yī)院)

1999年 5月 ～2010年 4月,我院對 206例右室流出道重度狹窄的低齡兒實(shí)施手術(shù)治療,術(shù)中應(yīng)用未處理自體心包片加寬右室流出道,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 206例患兒均有不同程度紫紺,身體發(fā)育不良,術(shù)前均行彩超檢查明確診斷,并行右心造影或 64層 CT造影檢查明確右室狹窄部位、范圍(均提示主肺動(dòng)脈發(fā)育不良);術(shù)前163例心電圖檢查提示右室肥大、心肌勞損;89例彩超檢查見三尖瓣中等以下反流;X線胸片檢查均提示心影增大,以右室為主。其中右室流出道漏斗部膜性狹窄 23例、肌性狹窄 14例,右室流出道狹窄合并室缺 35例,右室流出道狹窄合并房缺 28例,肺動(dòng)脈瓣重度狹窄并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 17例,肺動(dòng)脈瓣重度狹窄并主肺動(dòng)脈發(fā)育不良 46例,法洛四聯(lián)癥 29例,右室雙出口并肺動(dòng)脈瓣重度狹窄、主肺動(dòng)脈發(fā)育不良 3例,右室雙腔心 11例。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用氣管插管全身麻醉,正中切口,體外循環(huán)下施術(shù)。矯治室缺、房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。切除右室流出道肥大肌束及纖維膜性結(jié)構(gòu),按Naito標(biāo)準(zhǔn)疏通并加寬右室流出道。用跨環(huán)帶瓣或不帶瓣未經(jīng)固定等處理的自體心包片加寬右室流出道及主肺動(dòng)脈。體外轉(zhuǎn)流時(shí)間 98～215min。

2 結(jié)果

本組術(shù)后因心功能不全應(yīng)用米力農(nóng)、多巴胺、腎上腺素等藥物治療 8～170 h者 42例,呼吸機(jī)支持治療 8～120 h者 31例。圍術(shù)期死亡 5例,其中法洛四聯(lián)癥 2例、右室雙出口 1例、肺動(dòng)脈瓣重度狹窄并主肺動(dòng)脈發(fā)育不良 2例,其余恢復(fù)良好(心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)出院);隨訪隨訪6個(gè)月～6 a,再狹窄手術(shù)治療 8例,其余肺動(dòng)脈及右室流出道無明顯狹窄;心功能Ⅰ級(jí) 193例、Ⅱ級(jí) 8例。

3 討論

小兒復(fù)雜先天性心臟病的治療常需要使用自體、同種異體、異種或人造材料以恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。同種異體帶瓣管道在小兒復(fù)雜先天性心臟病治療中獲得廣泛應(yīng)用,而在嬰幼兒期使用同種帶瓣管道后常因發(fā)生反流、狹窄及鈣化而導(dǎo)致管道早期失功[1]。波士頓兒童醫(yī)院發(fā)現(xiàn),所有異種管道 10 a內(nèi)都需要再次置換。鑒如此,我們在右室流出道狹窄矯治中采用保留右室流出道組織、利用未經(jīng)固定等處理的自體心包片作為加寬材料。用自體心包片,不僅可以避免應(yīng)用同種血管可能出現(xiàn)的感染及鈣化[2],而且自體心包組織取材方便、操作簡便、無不良反應(yīng),其表面光滑不會(huì)引起血液成分破壞,組織相容性、順應(yīng)性及生物活性好,無排異反應(yīng)。本組患兒應(yīng)用自體心包片重建右室流出道,未發(fā)現(xiàn)其引起溶血、血栓形成及感染等情況,術(shù)后隨訪其右室流出道及主肺動(dòng)脈均隨年齡增大而增寬,再狹窄率為3.9%。術(shù)中要充分切除右室流出道肥大肌束及纖維膜性結(jié)構(gòu)。自體心包補(bǔ)片不宜過大,以免產(chǎn)生矛盾運(yùn)動(dòng),使右心室收縮功能降低。

低齡兒單純右室流出道跨環(huán)補(bǔ)片會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣反流,增加右心室負(fù)荷,也會(huì)加重對心肌的損傷,使心臟順應(yīng)性降低,術(shù)后易出現(xiàn)低心排綜合征[3]。本組早期死亡的 3例中,均與肺動(dòng)脈瓣反流有直接關(guān)系,后期改用帶瓣心包片后未再發(fā)生嚴(yán)重低心排綜合征。因此,對于小兒患者如必須跨環(huán)補(bǔ)片可應(yīng)用帶瓣心包片,以減少反流[4,5]。心包補(bǔ)片瓣口的位置應(yīng)與其自身瓣口對齊,對保持術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有一定作用。本組發(fā)生冠狀動(dòng)脈損傷 1例,其左冠狀動(dòng)脈的一個(gè)分支走行于右室流出道近肺動(dòng)脈瓣口處,術(shù)中被切斷,心臟復(fù)跳后發(fā)現(xiàn)右室收縮無力、低心排,術(shù)后8 h死亡。提示對于低齡兒術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)冠狀動(dòng)脈分支,避免損傷。

低齡兒心肌細(xì)胞直徑小、收縮成分少,因此心肌順應(yīng)性差,對后負(fù)荷增加耐受差,對前負(fù)荷增加反應(yīng)亦差,術(shù)后低心排患者除給予多巴胺、腎上腺素等,給予米力農(nóng)也是較為有效的。本組中 42例應(yīng)用米力農(nóng),適度降低后負(fù)荷并適度補(bǔ)充容量,37例低心排得到改善。

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