崔琳玲,張 曉

(1山東萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院,山東萊蕪 271126;2濟南市婦幼保健院)

對于先天性心臟病(先心病)患者,臨床上常需要測量心輸出量,成年患者一般采用肺動脈導管熱稀釋法測量,但該法用于小兒易導致脈管系統(tǒng)感染、血栓、栓塞,而且現(xiàn)有導管規(guī)格不適宜于連續(xù)監(jiān)測幼兒心輸出量[1]。彩色多普勒超聲作為心輸出量的無創(chuàng)性監(jiān)測方法,目前已成為臨床上的較優(yōu)之選,但在成年患者熱稀釋法和彩色多普勒超聲法測量的心輸出量是有差異的[2]。我們對比觀察了兩種方法測量≤18歲先心病患者的心輸出量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 年齡≤18歲的先心病患者24例,體質(zhì)量3.4～51 kg。其中房間隔缺損9例,室間隔缺損 6例,球囊介入肺動脈瓣 2例,肺動脈分支 3例,主動脈弓縮窄 1例,其他 3例。

1.2 心輸出量測量方法 熱稀釋法：在心導管術(shù)結(jié)束、血流動力學穩(wěn)定后,將靜脈導管導入鞘置入患者股靜脈,固定后放入肺動脈導管,接壓力傳感器,根據(jù)壓力曲線判斷位置。導管進入右心房,向球囊內(nèi)注入1.5 ml空氣,繼續(xù)進管,觀察曲線,直到導管漂到肺動脈。在患者吸氣末快速向右心房注入 5 m l、4℃生理鹽水,連續(xù)測量 3次,取均值。彩色多普勒超聲檢測：用超聲探頭于主動脈瓣附近測量動脈血流信號;通過不斷移動探頭確定心臟收縮期,在心臟收縮期測量血流最高的流速曲線并記錄,通過儀器內(nèi)部軟件計算心輸出量,連續(xù)測量 3次,取均值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Bland-Altman法分析評價[3],回歸計算兩方法的相關(guān)性。

2 結(jié)果

熱稀釋法測量的心輸出量為1.30～5.30 L/min (中位數(shù)為3.57 L/min),彩色多普勒超聲測量法為0.86～5.93 L/min(中位數(shù)為4.04 L/min。兩種方法測量結(jié)果的偏倚為-0.13 L/min,標準差為1.34 L/min,95%一致性區(qū)間為-1.40～1.35 L/min,回歸方程為超聲法所測心輸出量=1.75+0.61×熱稀釋法所測心輸出量,r=0.52。

3 討論

熱稀釋法測量心輸出量被認為是“金標準”[4],但該方法有創(chuàng)且技術(shù)難度大,故學者們一直在探索無創(chuàng)且準確的心輸出量檢測方法。隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學工程與電子感應技術(shù)的發(fā)展,彩色多普勒超聲技術(shù)在臨床上的應用有了長足的發(fā)展。多普勒超聲檢測心輸出量是通過超聲探頭測量胸廓內(nèi)血管多普勒流速信號并在計算機內(nèi)程序性計算所得出的,其操作簡單易行,測量結(jié)果直接可以顯示在屏幕上。有研究發(fā)現(xiàn),彩色多普勒超聲與熱稀釋法測量成人心輸出量,其相關(guān)系數(shù)為 0.84[5],但尚缺乏針對小兒的研究結(jié)果。本資料顯示,≤18歲先心病患者多普勒超聲與熱稀釋法測量的心輸出量結(jié)果呈正相關(guān),但前者測量數(shù)值略高于后者,分析其原因主要有以下幾方面：①儀器誤差。如超聲探頭角度以及多普勒檢測本身的缺陷(一維的多普勒束反應三維的結(jié)構(gòu),對于流量的測量是將血管血液的流動簡化為層流和平流)。②熱稀釋法容易受到冰水操作的影響而引起心輸出量測量誤差,如冰水輸入人體前溫度高于實驗要求溫度,會造成測量值過大;注入時間不與通氣周期同步,就會造成測量值過小。③多普勒超聲測量心輸出量的關(guān)鍵是測量并計算主動脈瓣的直徑,而本儀器計算機軟件計算主動脈瓣和肺動脈瓣直徑的算法是基于文獻[6]的數(shù)據(jù),由于該數(shù)據(jù)沒有考慮患者年齡及心臟瓣膜生長的因素,數(shù)據(jù)算法存在系統(tǒng)誤差,期望能進一步通過經(jīng)胸壁超聲心動圖測量不同年齡段兒童心臟瓣膜直徑,以補充數(shù)據(jù)庫和糾正系統(tǒng)誤差。

總之,本資料顯示,彩色多普勒超聲法能較準確測量≤18歲先心病患者的心輸出量,在臨床上可以用該方法替代熱稀釋法。本資料主要是針對心臟瓣膜異常的先心臟小兒,下一步將對正常瓣膜先心病小兒的心輸出量進行研究。

[1]Critchley LA,Peng ZY,Fok BS,et al.Testing the reliability of a new ultrasonic cardiac outputmonitor,the USCOM,by using aortic flowprobes in anesthetized dogs[J].Anesth Analg,2005,100(3)：748-753.

[2]Tan HL,Pinder M,ParsonsR,etal.Clinicalevaluation of USCOM ultrasonic cardiac outputmonitor in cardiac surgical patients in intensive care unit[J].Br JAnaesth,2005,94(3)：287-291.

[3]Chand R,Mehta Y,Trehan N.Cardiac output estimation with a new Doppler device after off-pump coronary artery bypass surgery [J].JCardiothorac Vasc Anesth,2006,20(3)：315-319.

[4]Knobloch K,Lichtenberg A,Winterhalter M,et al.Non-invasive cardiac output determ ination by two dimensional independent Doppler during and after cardia surgery[J].Ann Thorac Surg, 2005,80(4)：1479-1483.

[5]Tibbals J,Hochmann M,Osborne A,et al.Accuracy of the BoMED NCCOM3 bioimpedance cardiac outputmonitor during induced hypotension：an experimentalstudy in dogs[J].Anaesth Intensive Care, 1992,20(3)：326-331.

[6]Dey I,Sprivulis P.Emergency physicians can reliably assess emergencydepartment patient cardiac outputusing the USCOM continuous wave Doppler cardiac output monitor[J].Emerg Med Australas, 2005,17(3)：189-190.