周 密,王志農(nóng),烏立暉,李建秋,秦 雄,彭 昊

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院,上海 200003)

支氣管胸膜瘺是肺切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,一旦發(fā)生,治療比較棘手。2002年 11月 ～2010年 9月,我們對(duì) 6例肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺患者進(jìn)行胸腔沖洗、引流治療,治愈 4例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 支氣管胸膜瘺患者 6例,男 5例,女 1例;年齡 45～71歲。均為肺癌,行左全肺切除3例、右全肺切除 2例、右肺中下葉切除 1例,術(shù)中支氣管殘端均采用支氣管殘段閉合器閉合。支氣管胸膜瘺發(fā)生于肺切除術(shù)后 5～15 d。6例分別表現(xiàn)為刺激性嗆咳、胸悶、呼吸困難、間斷性咯血、發(fā)熱等,纖維支氣管鏡檢查證實(shí)為支氣管殘端瘺。

1.2 治療方法 1例中下肺葉切除的患者由于余肺復(fù)張,殘腔較小,瘺口直徑＜2mm,于纖維支氣管鏡下將 2 mm導(dǎo)管置于瘺口處,注入造影劑泛影葡胺,立即行CT平掃定位殘腔,CT引導(dǎo)下置管引流。2例右全肺切除的患者于患側(cè)腋前線第 6間置入胸腔閉式引流管,經(jīng)氣管瘺口置管沖洗,即在纖維支氣管鏡下將一直徑2 mm導(dǎo)管通過(guò)鼻腔經(jīng)支氣管殘端瘺口置入胸腔,導(dǎo)管超過(guò)瘺口 1～1.5 cm,經(jīng)導(dǎo)管向胸腔滴注生理鹽水 1 000 ml,40～60滴/min,2次/d;從患側(cè)腋中線第6肋間置管充分引流。3例左全肺切除患者于患側(cè)第 2肋間鎖骨中線附近置入沖洗管,于同一腔內(nèi)低位置管引流;沖洗時(shí)患者取坐位或半臥位,沖洗至引流液清亮、細(xì)菌培養(yǎng)陰性、引流管無(wú)明顯氣泡溢出,停止沖洗;觀察 1周,患者無(wú)咳嗽、發(fā)熱等癥狀,即拔除沖洗、引流管。

2 結(jié)果

1例右肺中下葉切除術(shù)后患者瘺口小,體溫正常,胸部CT見(jiàn)殘腔較小,僅行胸腔引流,術(shù)后 64 d纖維支氣管鏡復(fù)查見(jiàn)瘺口愈合。5例全肺切除術(shù)后患者治愈 3例,死亡 2例(其中 1例治療后纖維支氣管鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘺口已愈合,死于惡液質(zhì))。4例治愈者隨訪 3個(gè)月 ～2 a,恢復(fù)良好。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外治療支氣管胸膜瘺的主要方法有以下幾種：①保守治療,即沖洗引流。對(duì)于部分肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺瘺口較小(直徑＜3mm)的患者,于殘腔內(nèi)置胸腔閉式引流管沖洗的同時(shí),利用 B超或CT定位殘腔,并在其引導(dǎo)下置管進(jìn)行沖洗。瘺口較大(直徑＞3mm)的患者可以于纖維支氣管鏡下將2mm導(dǎo)管置于瘺口處緩慢沖洗,同時(shí)需行有效的抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持。②國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾報(bào)道[1,2]利用纖維支氣管鏡于黏膜下注射硬化劑形成無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。由于硬化劑是通過(guò)刺激黏膜下肉芽組織的生長(zhǎng)而達(dá)到封堵瘺口的效果,本身對(duì)支氣管黏膜無(wú)毒副作用,也不存在誤滴堵塞正常支氣管的風(fēng)險(xiǎn),因此較為安全。對(duì)于瘺口直徑＜3 mm者多可在1～2次硬化劑注射后成功封堵瘺口,而對(duì)于瘺口直徑 ＞3 mm者,瘺口周?chē)⑸溆不瘎┑拇螖?shù)要明顯增加,但仍有較高的成功率。有國(guó)外學(xué)者[3]曾報(bào)道了在纖維支氣管鏡下注入少量黏合劑封堵瘺口,此方法多用于支氣管胸膜瘺口直徑1～3mm者,在封堵之前需先行胸腔閉式引流,一是減少刺激性咳嗽導(dǎo)致生物膠被咳出;二是防治膿胸,徹底沖洗引流,減少感染,為瘺口成功閉合創(chuàng)造良好環(huán)境。但在治療過(guò)程中由于膠水誤滴可堵塞正常支氣管,引起肺不張和肺部感染。③手術(shù)治療,主要是帶蒂大網(wǎng)膜/肌瓣移植術(shù)[4]。由于大網(wǎng)膜具有很強(qiáng)的黏附、吸收和抗炎作用,將大網(wǎng)膜覆蓋于瘺口周?chē)蠹纯砂l(fā)生黏附,起到封堵瘺口的效果;同時(shí)大網(wǎng)膜又具有豐富的血液供應(yīng),能吸收胸膜腔的滲出液直至消滅殘腔。由于大網(wǎng)膜體積較小,膿腔較大時(shí)不能充分填塞殘腔,因此有學(xué)者[5]提倡采用帶蒂肌瓣(背闊肌、胸大肌、前鋸肌)封閉瘺口、填塞殘腔。有的學(xué)者[6]也利用胸廓成形術(shù)、經(jīng)胸骨和心包的胸膜外支氣管殘端閉合術(shù)及余肺胸膜切除術(shù)等術(shù)式治療支氣管胸膜瘺,并取得成功。

通過(guò)本組 6例的治療,我們認(rèn)為胸腔沖洗及充分引流是治療支氣管胸膜瘺的重要方法,而且安全、方便。在沖洗過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：①殘腔應(yīng)通暢引流,避免沖洗液蓄積胸腔內(nèi)繼發(fā)感染,影響瘺口愈合。②沖洗液用量要根據(jù)患者耐受情況及其癥狀進(jìn)行調(diào)節(jié),防止引起嗆咳和健側(cè)肺感染。③同時(shí)進(jìn)行抗感染治療,并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)氣管置管沖洗的優(yōu)點(diǎn)：①能比較徹底地沖洗干凈瘺口周?chē)姆置谖?有利于瘺口愈合。②減少了嗆咳及健側(cè)肺感染等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。③患者耐受度較高。但是,對(duì)于瘺口直徑小(＜2 mm)的患者,沖洗管固定不佳,難以行精確定位沖洗。

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