王永秀

患者，女，27歲。 因發(fā)熱、胸悶、心悸5 d，加重7 h，以“重癥心肌炎、心功能Ⅳ級(jí)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”于2009-12-24收入筆者所在科。查體：體溫36.5℃，脈搏52次/min，呼吸25次/min，血壓140/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 意識(shí)清楚，急性病容，端坐呼吸。心電圖示：三度AVB，室性逸博心率；X線胸片示：右下肺炎性改變；心肌酶譜示：乳酸脫氫酶519 U/L，肌酸激霉670 U/L，肌酸激酶同工酶102 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶267 U/L，a-羥丁酸脫氫酶640 U/L；心肌鈣蛋0.141 Ug/L；白細(xì)胞23.2×109/L。臨床診斷：暴發(fā)性心肌炎，急性左心衰,三度AVB。即予病危、一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，治療以糾正心衰,抗心律失常，改善心肌代謝，加強(qiáng)抗病毒，抗感染措施，全身營養(yǎng)支持并維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡為主。住院16 d后，無異常癥狀及體征，各種生化指標(biāo)和心肌酶譜均恢復(fù)正常出院。

護(hù)理措施：①病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，持續(xù)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心率、心律、呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度的變化，進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理記錄，為醫(yī)療提供依據(jù)；②心衰的搶救與護(hù)理：首選利尿劑和血管擴(kuò)張劑，酌情使用ACE抑制劑；給予速尿注射液靜脈注射，硝普鈉靜脈滴注，小劑量的卡托普利口服以糾正心衰；此患者出現(xiàn)心力衰竭，護(hù)士立即予半臥位，高流量吸氧，氧氣用乙醇濕化，行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢；觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、氧飽和度、出入量等變化，正確使用血管活性藥物及強(qiáng)心、利尿藥，控制輸液速度，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)抗休克治療。觀察心衰緩解的狀況，呼吸困難是否減輕，發(fā)紺有無緩解、肺部的羅音有無改善；同時(shí)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)臨床生化指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)，防止水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)格掌握輸液速度，使用輸液泵控速補(bǔ)液；③心律失常的搶救和護(hù)理：密切心電監(jiān)護(hù)，配合使用抗心律失常藥物；此患者為惡性心律失常，必須在最短時(shí)間內(nèi)使其得到控制，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好各種搶救儀器和藥品，將除顫儀、人工呼吸機(jī)、吸引裝置、氧氣裝置、氣管插管、切開包等所需物品放在適當(dāng)位置，以防因器械不到位而喪失或延誤搶救時(shí)機(jī)，并預(yù)先將導(dǎo)電糊均勻涂在電極板上，發(fā)生室顫立即給予非同步電除顫；因患者持續(xù)胸悶、心悸、呼吸困難，入搶救室行心電圖檢查過程中出現(xiàn)心室顫動(dòng)，呼吸心搏驟停，30 s內(nèi)即給予電擊除顫1次，同時(shí)胸外心臟按壓，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救治療，除顫3次后轉(zhuǎn)為竇性心律，整個(gè)過程用時(shí)4 min；④心源性休克的搶救與護(hù)理：用果糖、大劑量維生素C、極化液營養(yǎng)心肌、擴(kuò)血管及糾正心律失常的藥物糾正休克；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；本患者安裝心臟臨時(shí)起搏器，為患者的后期治療奠定了基礎(chǔ)；應(yīng)確保起搏器位置固定，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，加強(qiáng)感染防護(hù)措施以防止切口局部感染及感染性心內(nèi)膜炎；⑤臥床與休息：臥床休息是減輕心臟負(fù)荷的最好方法，也是病毒性心肌炎急性期的重要治療措施；一般來說，急性期伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、心肌酶譜增高及嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)臥床休息3個(gè)月以上；本例患者在病情穩(wěn)定，心衰的癥狀完全消失，各種實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白）均恢復(fù)正常之后，便由靜臥改為靜坐，繼而換為床旁活動(dòng)，增加室內(nèi)活動(dòng)量，未引起任何并發(fā)癥；⑥心理護(hù)理：針對(duì)本患者出現(xiàn)恐懼、焦慮易導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重，醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，忙而不亂，使患者產(chǎn)生信任與安全感，減輕思想負(fù)擔(dān)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；⑦營養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、多維生素和富含維生素C、易消化的食物，如：線面、香蕉、蘋果及新鮮的蔬菜等；采取少量多餐，避免過飽而增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭；強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，防止水在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致浮腫和心臟負(fù)擔(dān)加重。保持大便通暢，囑咐患者排便勿用力或屏氣。嚴(yán)禁煙酒和刺激性食物，如：濃茶、咖啡、辣椒等。

暴發(fā)性病毒性心肌炎起病急、變化快、病情危重、預(yù)后兇險(xiǎn)，是心肌炎的危重形式，臨床發(fā)病急，轉(zhuǎn)歸快，預(yù)后兇險(xiǎn)。常由于廣泛心肌急性損傷、缺血、壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、阿斯綜合征甚至猝死等。嚴(yán)密的病情觀察和有效地?fù)尵却胧由献o(hù)士熟練的操作技能、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、以及及時(shí)全面的護(hù)理觀察，是搶救成功和減少并發(fā)癥的重要保障。