李秀勤，張 銳，馮 普，邢 影，王紅貞，包杰文

目前，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到了較快的發(fā)展，部分傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)已經(jīng)被腹腔鏡術(shù)所替代。2009-11～2010-11筆者所在醫(yī)院對(duì)8例患者行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例。男5例，女3例；年齡52～73歲。病史2個(gè)月至3年。左側(cè)4例，右側(cè)4例。不同程度的無(wú)痛性全程肉眼血尿3例，腰痛3例，2例于體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行B超、CT、靜脈腎盂造影檢查明確診斷，雙側(cè)腎功能及總腎功正常。

1.2 方法 手術(shù)均采用插管全麻，取健側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎癌切除術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前健康教育 腹腔鏡腎癌根治術(shù)是一種新的手術(shù)治療方法，患者及家屬普遍對(duì)其缺乏了解，很多患者因認(rèn)識(shí)不足而有焦慮和恐懼心理，并擔(dān)心一側(cè)腎癌手術(shù)后是不是影響以后生活，是不是生命會(huì)很短暫。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)教育指導(dǎo)，向患者介紹腹腔鏡手術(shù)的基本知識(shí)與開(kāi)放手術(shù)的區(qū)別和優(yōu)點(diǎn)，講解腹腔鏡的基礎(chǔ)知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)，腎癌根治后，如果健側(cè)腎功能良好，不會(huì)影響以后的生活，必要時(shí)也向患者介紹同種病例以消除患者緊張、焦慮心理，通過(guò)心理指導(dǎo)使他們解除疑慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①囑患者注意休息，保暖，預(yù)防感冒，飲食應(yīng)吃有營(yíng)養(yǎng)易消化飲食，督促患者做好個(gè)人衛(wèi)生；②協(xié)助做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，如：血常規(guī)，尿常規(guī)，免疫五項(xiàng)，肝腎功，心電圖，胸部透視；③完成常規(guī)藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前1 d進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍要上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至前后正中線包括會(huì)陰部及腎部的皮膚，交叉配血試驗(yàn)；④術(shù)晨準(zhǔn)備：術(shù)前12 h內(nèi)禁食，6 h禁水，術(shù)晨測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓，清潔灌腸，留置尿管，留置胃管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，給予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后去枕平臥6 h，保持呼吸道通暢，頭偏一側(cè)，6 h后協(xié)助患者取半臥位，12～24 h要密切觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和的變化，保持各引流管通暢，密切觀察引流液顏色、量和性質(zhì)以及患者面色、腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、腹脹等不適。注重患者主訴，從而綜合判斷患者的病情動(dòng)態(tài)變化。

2.2.2 引流管的護(hù)理 本組患者均常規(guī)留置腹膜后引流管和尿管，應(yīng)及時(shí)觀察記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，保持引流管和尿管通暢，防止受壓、扭曲、脫落，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換引流袋1次/d，腹膜后引流管一般術(shù)后3～5 d拔除，引流液為淡血性，如發(fā)現(xiàn)引流液鮮紅并短時(shí)間內(nèi)量明顯增加，同時(shí)伴有心率增快，血壓下降，考慮有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。術(shù)后留置尿管期間，注意觀察尿量及顏色，做好尿道口護(hù)理，用1∶1000新潔爾滅棉球擦洗2次/d，防止泌尿系感染的發(fā)生。

2.2.3 切口護(hù)理 后腹腔鏡腎癌術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察切口的滲出情況及有無(wú)紅腫，保持切口敷料干燥，有滲出時(shí)應(yīng)按無(wú)菌操作要求給予換藥并加強(qiáng)抗感染治療。

2.2.4 飲食護(hù)理及活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后24 h后如患者無(wú)腹脹、腹痛、肌緊張，肛門已排氣，麻醉清醒，6 h無(wú)惡心、嘔吐者可給予清水50～100 ml，以刺激腸道產(chǎn)生消化液，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和腸蠕動(dòng)，預(yù)防或減輕腹脹，以逐步過(guò)度到流食，軟食，普食，飲食以高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化食物為主，控制蛋白及油膩食物的攝入。手術(shù)24 h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，年老體弱者協(xié)助其在床上活動(dòng)如：翻身，下肢按摩，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 高碳酸癥的觀察 由于長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)高壓灌注，二氧化碳在組織間隙中彌散被大量吸收，而進(jìn)入血液循環(huán)以致血液中二氧化碳 超過(guò)了肺呼吸排除能力，使患者表現(xiàn)為類似呼吸性酸中度的癥狀，應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸，促進(jìn)二氧化碳排除，并保持吸氧3 L/min以提高氧分壓，降低二氧化碳分壓。

2.3.2 腹脹的觀察與護(hù)理 由于術(shù)中創(chuàng)面刺激及鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用等原因，患者需斜坡臥位，24 h后應(yīng)協(xié)助患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于肛門排氣，如48 h尚未排氣者，可給予潤(rùn)腸口服液，10～20 ml/次，3次/d。

2.3.3 穿刺孔出血的觀察及護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷雖小，但穿刺鞘拔除后壓迫作用消失，而創(chuàng)可貼牽拉不牢易發(fā)生穿刺孔出血，放氣后可出現(xiàn)繼發(fā)性出血。術(shù)中損傷腎動(dòng)脈鞘，術(shù)后血管鈦夾脫落等也可引起出血；術(shù)后密切觀察穿刺孔有無(wú)出血，敷料有無(wú)滲出，若有滲出浸濕敷料者應(yīng)及時(shí)更換并用腹帶加壓包扎，嚴(yán)密觀察血壓變化并準(zhǔn)確記錄。

2.3.4 感染的觀察及護(hù)理 和其它手術(shù)一樣后腹腔鏡腎癌根治也可發(fā)生感染。為防止切口感染，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防手術(shù)的關(guān)鍵；術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，減少出血，仔細(xì)止血；手術(shù)結(jié)束應(yīng)用生理鹽水或乙醇安爾碘10倍稀釋液沖洗術(shù)野，術(shù)后用足夠使用的抗生素，保持切口上下干燥，注意觀察有無(wú)滲血，注意切口局部有無(wú)紅腫，積液等炎癥表現(xiàn)，有無(wú)切口疼痛及體溫變化，如果手術(shù)3 d體溫持續(xù)升高提示有感染可能，可局部給予理療，如紅外線照射，高滲硫酸鎂熱敷，爭(zhēng)取使其不發(fā)展為膿腫，一旦感染局限形成膿腫時(shí)要充分引流，同時(shí)注意全身情況及是否伴有其它疾病，詢問(wèn)有無(wú)泌尿道及局部皮膚等遠(yuǎn)離的感染，如有應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理。

3 出院指導(dǎo)

通過(guò)術(shù)前宣教患者已熟悉掌握了術(shù)后的健康指導(dǎo)，有利患者的術(shù)后康復(fù)，患者出院前護(hù)士再次詳細(xì)為患者及家屬健康指導(dǎo)，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水，給予清淡,低鹽,低脂,低糖,優(yōu)質(zhì)高蛋白，高熱量，含維生素多的食物，根據(jù)身體狀況適當(dāng)參加健身活動(dòng)，保護(hù)健側(cè)腎臟功能，指導(dǎo)患者觀察尿顏色、量等，若出現(xiàn)健側(cè)腰痛，血尿，少尿異常情況應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)查，同時(shí)應(yīng)保持心情愉快，進(jìn)行生物治療者，如干擾素、白細(xì)胞介素以降低腫瘤復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生命。

[1]張曼麗.后腹腔鏡腎癌根治10例護(hù)理配合.全科護(hù)理，2010，8（5）：817-818.

[2]李 莉.經(jīng)腹后腹腔鏡下腎切除術(shù)后護(hù)理.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（1）：101-102.

[3]范 艷.婦科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（3）：226-227.

[4]董戰(zhàn)鷹.后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（17）：93-94.