曹艷敏，高青霞，鄧金煥

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[1]。眼外傷傷勢(shì)大多嚴(yán)重緊急，發(fā)展迅速，而且眼組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，受損后出現(xiàn)不同程度視力驟降，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)突發(fā)的意外傷害，患者及家屬感到十分恐懼，擔(dān)心毀容，影響視力或失明，表現(xiàn)出不同的負(fù)性心理反應(yīng)，而隨著患者自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，如何加強(qiáng)專科急救護(hù)理服務(wù)，確保護(hù)理安全，對(duì)眼科?？谱o(hù)士是一個(gè)新的考驗(yàn)。筆者所在科自2007年以來(lái)利用風(fēng)險(xiǎn)管理模式進(jìn)行眼外傷急救護(hù)理管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

筆者所在科2007-01～2009-01收治186例眼外傷患者。其中男103例，女83例；年齡2.4～86歲，平均46.3歲。其中車禍傷103例，勞動(dòng)傷24例，化學(xué)傷21例，爆炸傷16例，動(dòng)物咬傷4例，其它意外傷18例。

2 風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及原因分析

2.1 風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié) 護(hù)士在工作中面對(duì)的急救患者多是病情復(fù)雜多變甚至生命垂危的眼外傷不同人群。常遇到被患者起訴的情況，如只重視外傷而忽視全身疾??；因工作忙碌而忽略巡視病房，液體滴空造成患者恐慌；對(duì)患者的病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而延誤救治；交接班交接不清，治療或護(hù)理漏項(xiàng)；或在執(zhí)行殊治療護(hù)理時(shí)，由于護(hù)士急于完成操作未詳細(xì)地履行告知，患者投訴，從而引起護(hù)理糾紛的發(fā)生。

2.2 原因分析

2.2.1 安全隱患預(yù)見(jiàn)性差 存在護(hù)士年輕化，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)為眼外傷較腦外傷、胸腹部外傷輕，或只重視眼部傷情，從而忽視全身其它傷病，如：心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。在急救過(guò)程中不能準(zhǔn)確評(píng)估病情，對(duì)病情的危重程度不能正確識(shí)別，給眼外傷急救帶來(lái)了較多不安全的隱患。

2.2.2 護(hù)士對(duì)法律法規(guī)認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)淡薄 平時(shí)只重視完成臨床治療和護(hù)理操作，對(duì)護(hù)理文書的書寫不重視，護(hù)理記錄不規(guī)范、不準(zhǔn)確，對(duì)患者發(fā)生的病情變化觀察記錄不及時(shí)，?？浦R(shí)欠缺，書寫時(shí)未體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，不能反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，字跡潦草或整理時(shí)同一筆跡。醫(yī)療文書在患者疾病的診療過(guò)程中起著法律依據(jù)的作用，護(hù)理病歷則是病歷中不可缺少的重要部分，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)首先封存病歷，而醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄應(yīng)保持一致。如進(jìn)行搶救時(shí)，所有參與搶救的人員要統(tǒng)一搶救時(shí)間，記錄要相同，當(dāng)醫(yī)療和護(hù)理記錄不相符時(shí)，會(huì)存在較多的法律問(wèn)題，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，會(huì)導(dǎo)致舉證不利而敗訴。

2.2.3 工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，違反操作常規(guī) 急救中執(zhí)行醫(yī)囑，未嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，未認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，造成用藥有誤等現(xiàn)象；或未根據(jù)患者的病情及藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，未認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，不按時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征等。

2.2.4 理論知識(shí)缺乏，急救護(hù)理操作不熟練 外傷急救患者家屬常常心情焦急，如護(hù)士靜脈穿刺不能一針見(jiàn)血，或護(hù)士使用搶救儀器不熟練，或?qū)颊叩牟∏樽兓^察不到位，會(huì)延誤搶救治療，導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系矛盾激化。

2.2.5 心理素質(zhì)差 由于急診外傷患者病情具有復(fù)雜性、不確定、變化快等特點(diǎn)，另外患者家屬心情焦急，對(duì)急救人員期望值過(guò)高，使醫(yī)護(hù)人員所面臨的醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)加大，護(hù)士的心理壓力也同樣增加。急救中容易出現(xiàn)緊張、慌亂現(xiàn)象，很容易讓患者和家屬產(chǎn)生不信任。

2.2.6 與患者交流障礙 由于人們所處的社會(huì)環(huán)境、文化背景、教育程度以及性別、年齡等不同，對(duì)語(yǔ)言的理解和感受也不同，加之雙方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解的差異性、患者病情緊急，來(lái)不及相互溝通等，這樣的情況下，很容易發(fā)生糾紛。

3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用[2]

3.1 成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，邀請(qǐng)1名副主任醫(yī)師任副組長(zhǎng)，參與管理，組員由總務(wù)護(hù)士、辦公護(hù)士及2名高年資護(hù)士組成。制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)。

3.2 制定管理預(yù)案，定期進(jìn)行護(hù)理安全分析 制定科室急救預(yù)案，培養(yǎng)護(hù)士的急救風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，每周召開(kāi)護(hù)理安全分析會(huì)，檢查護(hù)理質(zhì)量，查找風(fēng)險(xiǎn)事件，共同討論、分析并研究風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施。

3.3 加強(qiáng)護(hù)士法制教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)及與醫(yī)院相關(guān)的安全信息，組織護(hù)士參加護(hù)理糾紛個(gè)案學(xué)習(xí)分析會(huì)，讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到違規(guī)行為導(dǎo)致的后果，增強(qiáng)責(zé)任感。為適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的新形勢(shì)，急診患者入院時(shí)要認(rèn)真詢問(wèn)和觀察，首次記錄要注重客觀資料的書寫，入院評(píng)估準(zhǔn)確，各種護(hù)理措施及效果均應(yīng)記錄準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、全面，客觀反應(yīng)病情變化，并與其他記錄相一致，所有記錄均應(yīng)妥善保存。

3.4 制定各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理告知及簽字制度 患者傷情嚴(yán)重或傷情復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸有良好的預(yù)見(jiàn)性，考慮周全，對(duì)患者及家屬實(shí)施告知簽字制度。有創(chuàng)操作/潛在有創(chuàng)操作告知（球結(jié)膜下注射、淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗），患者請(qǐng)假外出簽字制度、拒絕及不配合治療護(hù)理的簽字制度等。

3.5 查找分析高危因素并給予重視，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

3.5.1 高危環(huán)節(jié) 接收批量外傷時(shí)、手術(shù)交接時(shí)、工作繁忙時(shí)、護(hù)士因各種原因不足時(shí)等。

3.5.2 高危人群 業(yè)務(wù)能力較差、責(zé)任心不夠的護(hù)士、工作經(jīng)驗(yàn)少的護(hù)士等。

3.5.3 高危時(shí)段 交接班前后、中午和晚夜班、節(jié)假日時(shí)間。3.5.4 高危意識(shí) 主觀意識(shí)過(guò)強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄、法制觀念不強(qiáng)。

3.5.5 高?；颊?復(fù)合傷的患者、高齡及合并有心、腦、肺、腎等全身疾病的患者等。

以上高危因素應(yīng)引起重視，時(shí)時(shí)查、事事查，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以減少和控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.6 遵行規(guī)章制度，確保護(hù)理安全 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和急救護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，特別是急救時(shí)的醫(yī)囑執(zhí)行制度、急救藥品和器材的管理制度。嚴(yán)格分級(jí)護(hù)理制度，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做到多請(qǐng)示、多匯報(bào)。

3.7 強(qiáng)化急救技術(shù)培訓(xùn) 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，包括服務(wù)禮儀、溝通技巧、新業(yè)務(wù)技術(shù)、法律問(wèn)題，以提高護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量和救護(hù)水平。筆者所在科通過(guò)每日晨會(huì)提問(wèn)、每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、定期授課和考試，使護(hù)士掌握急診眼外傷的觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及相應(yīng)的處理方法，培養(yǎng)護(hù)士處理問(wèn)題的綜合能力。

3.8 加強(qiáng)溝通 經(jīng)常與家屬溝通，交代患者病情，隨時(shí)洞察家屬反應(yīng)，隨時(shí)溝通家屬要求與意向，不能等問(wèn)題鬧大再解決，要從患者入院就要爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)。

3.9 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，是對(duì)科室的護(hù)理操作項(xiàng)目通過(guò)查詢文獻(xiàn)、資料逐一進(jìn)行分析識(shí)別，查找護(hù)理安全隱患，并分析易發(fā)生的護(hù)理投訴、糾紛的護(hù)理項(xiàng)目，掌握了解發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的信息，并對(duì)其可能產(chǎn)生的后果進(jìn)行評(píng)價(jià)確認(rèn)科室護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)操作項(xiàng)目。如：只重視眼部外傷處理，忽視了患者已發(fā)生心律失常甚至危及生命；眼外傷患者在行特殊檢查（如CT檢查）時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙等，諸如類似高風(fēng)險(xiǎn)的事件都需要通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)、確認(rèn)后進(jìn)行有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)處理。如發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)，要從事故中尋找原因、分析討論、做好記錄、及時(shí)上報(bào)，共同解決問(wèn)題，并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。

實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理以來(lái)，全科護(hù)士樹立了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高了自覺(jué)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)的能力，對(duì)急救護(hù)理中出現(xiàn)的缺陷不回避、不隱瞞，積極的匯報(bào)交流，主動(dòng)的想辦法解決。針對(duì)工作中易出現(xiàn)、常出現(xiàn)的問(wèn)題，科室制定相應(yīng)的措施，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件做到防患于未然，科室實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理兩年來(lái)，對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)能進(jìn)行較好的預(yù)見(jiàn)，減少了風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。186例眼外傷急救中無(wú)護(hù)理差錯(cuò)、事故發(fā)生，無(wú)護(hù)理投訴。

[1]王淳德，鄭思炳，王渠江.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)淺談[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：12.

[2]李亞杰，張立穎.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：12.