齊云平，曲 堅

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濟寧 272029)

前哨淋巴結(jié)(SLN)是指最早接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，SLN組織學檢查陰性預示其他淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。因此檢測 SLN的轉(zhuǎn)移狀況可決定合理的淋巴清掃范圍，提高腫瘤根治的手術(shù)效果;同時避免盲目廣泛進行淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)后并發(fā)癥。近年來，我們應用亞甲藍及納米碳混懸液為顯影劑對子宮內(nèi)膜癌 SLN的識別進行初步了觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2008年 1月 ～2010年 9月在本院接受手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者 34例，年齡38～72歲、中位年齡 56歲。組織學類型:子宮內(nèi)膜樣腺癌 30例(分化程度:G1級 17例，G2級 8，G3級5例)，腺鱗癌 3例，透明細胞癌 1例?；颊咝g(shù)前均采取分段診斷性刮宮確診，術(shù)前均進行盆、腹腔 MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)。34例中，全子宮切除術(shù)者 5例，次廣泛性子宮切除術(shù)者 24例，廣泛性子宮切除術(shù)者 5例;同期行雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 SLN識別 34例患者隨機分為兩組，亞甲藍組 18例，納米碳混懸液組 16例。手術(shù)開腹后，探查盆腹腔，暴露子宮體，分別將亞甲藍和納米炭混懸注射液注射于宮體漿膜下。注射點選擇宮底部兩側(cè)、前壁中點及后壁中點，4點共注射亞甲藍 4 ml或納米碳混懸液 2 ml。注射后即刻打開后腹膜，暴露盆腔淋巴引流區(qū)域(髂內(nèi)、髂外、閉孔、髂總、腹股溝、腹主動脈旁等部位)，沿染色的淋巴管走向進行解剖，尋找最先染色的淋巴結(jié)，即 SLN。詳細記錄SLN的數(shù)目和位置，切取后單獨送檢;隨后完成子宮、雙附件及淋巴結(jié)切除手術(shù)。SLN與其他淋巴結(jié)標本分別進行常規(guī) HE染色病理檢查。

1.2.2 SLN活檢(SLNB)技術(shù)標準 按照美國 Louisville大學 SLNB的標準:①發(fā)現(xiàn)率 =SLN識別數(shù)/總例數(shù) ×100%;②準確率 =SLN真陽性和真陰性例數(shù)之和/SLN總例數(shù) ×100%;③假陰性率 =SLN假陰性例數(shù)/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù) ×100%。SLN的判斷:術(shù)中肉眼辨別到染色淋巴結(jié)判為 SLN成功找到;若術(shù)中未找到，術(shù)后盆腔淋巴結(jié)組織中找到染色淋巴結(jié)，判為未找到。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計分析采用 Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

亞甲藍組 18例中，檢出 SLN者 13例，共計 47枚，平均每例 3.6枚(1～7枚);其 SLNB發(fā)現(xiàn)率為72%(13/18)，準確率為 100%(13/13)，假陰性率為0，假陽性率為 0;有 2例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，皆有SLN顯示。納米碳混懸液組 16例中，檢出 SLN者12例，共計 46枚，平均每例 3.8枚 (1～6枚);其SLNB發(fā)現(xiàn)率為 75%(12/16)，準確率為 100%(12/12)，假陰性率為 0，假陽性率為 0;有 1例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且有 SLN顯示。兩組 SLNB發(fā)現(xiàn)率、準確率、假陰性率、SLN數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P均 ＞0.05)，顯示在子宮內(nèi)膜癌術(shù)中采用亞甲藍、納米碳進行 SLN識別均有可行性。

術(shù)中染料注射、淋巴組織解剖及 SLN識別等步驟使手術(shù)時間較通常情況下增加約 10 min，部分患者術(shù)后 24 h內(nèi)尿液輕微染色。未發(fā)現(xiàn)與本研究相關(guān)的損傷及不良反應。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是子宮內(nèi)膜癌治療及評估預后的關(guān)鍵因素[1]。但在子宮內(nèi)膜癌治療中廣泛淋巴結(jié)清掃的作用一直沒有定論[2]，且其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，使越來越多的腫瘤學家對淋巴結(jié)清掃的必要性提出質(zhì)疑。術(shù)中根據(jù) SLN病理狀態(tài)，預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在與否，可決定合理的淋巴清掃范圍，提高腫瘤根治的手術(shù)效果;同時避免盲目廣泛進行淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)后并發(fā)癥。

Cabanas[3]首先在陰莖癌淋巴轉(zhuǎn)移中提出 SLN的概念。腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移常發(fā)生在特定的淋巴結(jié)或局部區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少“跳躍”，呈現(xiàn)有序“梯隊”現(xiàn)象，稱為腫瘤轉(zhuǎn)移的梯隊淋巴結(jié)。由于SLN是腫瘤部位淋巴引流的“第 1站”淋巴結(jié)。因此，推斷 SLN最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。理論上，若 SLN未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)也不存在轉(zhuǎn)移，故可根據(jù)SLN的檢測結(jié)果來決定淋巴清掃術(shù)實施與否。

SLN的檢測手段包括染料法、核素法以及聯(lián)合法 3種。Pelosi等[4]進行了一項放射性膠體和亞甲藍染色聯(lián)合應用的方法來確定子宮內(nèi)膜癌 SLN的情況，結(jié)果顯示該方法切實可行。有資料顯示，術(shù)前同位素宮腔鏡瘤周圍注射 SLN檢出率為 82%，敏感率為 100%[5]，聯(lián)合法宮腔鏡瘤周注射 SLN檢出率為 100%[6]。但是，核素法不僅需要術(shù)中探測儀和相應的顯影設(shè)備，且具有放射污染。相對而言，染料法具有操作簡便、價格便宜的特點。納米炭作為新一代的淋巴示蹤劑，具有淋巴系統(tǒng)趨向性，可實現(xiàn)腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色。亞甲藍系解毒藥物，安全性好，臨床上常作為顯色劑用于 SLN的研究。故本研究選擇亞甲藍及納米碳混懸液作為示蹤劑，方法上選擇術(shù)中染色劑子宮漿膜下注射，效果理想。有研究顯示，染料法 SLN檢出率不一[7]，此可能與染料注射技術(shù)相關(guān)。通過改進技術(shù)，減少染料泄露，可提高 SLN的檢出率[8]。

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中的淋巴結(jié)處理問題仍是當今的臨床難點所在。如能在術(shù)中識別 SLN，并針對其活檢無疑是較為理想的選擇。本研究證實應用亞甲藍及納米碳混懸液，SLNB發(fā)現(xiàn)率、靈敏度、準確率相當，在子宮內(nèi)膜癌術(shù)中進行 SLN識別均具有可行性。比較而言，應用亞甲藍在子宮內(nèi)膜癌術(shù)中進行 SLN識別費用較低，更適合廣大患者的需要，在我國應用前景更廣泛。

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