李 彬,林 翔,張科驗

(1山東省公安消防總隊醫(yī)院,濟(jì)南 250102;2山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院;3濟(jì)南市中心醫(yī)院)

患者女,21歲。因車禍輾壓下腹部及右下肢 1h于2010年 11月9日入院?；颊呱裰厩?痛苦貌,強迫體位,肢端濕冷。心率 120次/min,呼吸 28次/min,血壓 63/40mmHg。上腹部皮膚擦傷多處,下腹部及右下肢至膝遠(yuǎn)端廣泛撕脫傷,肌肉暴露,污染重,色暗淡。右側(cè)會陰皮膚撕脫。骨盆擠壓分離征陽性。行X光、CT檢查可見骨盆多發(fā)骨折、骶髂關(guān)節(jié)雙側(cè)骨折脫位、右側(cè)股骨頸骨折、腰椎橫突多發(fā)骨折。診斷:腹部、右下肢輾壓傷,創(chuàng)傷性休克,多發(fā)骨折。入院后給予抗休克治療并急癥在全麻下行下腹部、右下肢皮膚撕脫傷清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中見下腹部、右側(cè)會陰、右股前外側(cè)及后側(cè)皮膚脫套,污染嚴(yán)重,清除異物及污染物,原位縫合皮膚并開孔引流。傷后 9 d因腹部隆起、腹腔穿刺出咖啡樣液體行急癥剖腹探查、升結(jié)腸切除、回腸造瘺術(shù)。傷后 13 d因下腹部、右側(cè)會陰、右股部皮膚廣泛黑色壞死在全麻下行創(chuàng)面擴創(chuàng)異體皮移植術(shù)。術(shù)前處死 50 kg左右健康無皮膚病的純白豬 1頭。肥皂、清水反復(fù)沖洗后剃毛,切取全層背部皮膚,于 1∶1 000的苯扎溴銨內(nèi)浸泡15min,無菌生理鹽水沖洗至少 3遍沖凈,取皮鼓制備中厚皮0.8mm備用。術(shù)中切除壞死皮膚,13%TBSA,見股四頭肌暴露,血運尚可,右股后皮膚至筋膜層游離,皮下壞死組織較多。修剪壞死組織,雙氧水及生理鹽水沖洗后于右股后放置引流管 1根,大張豬皮打眼以便于引流,網(wǎng)眼直徑 3mm左右,間距1 cm。將豬皮與基底緊密貼敷,邊緣與周圍正常皮膚縫合固定,下腹部放置引流條 4根,打包固定。傷后 34 d在全麻下行下腹部、右側(cè)會陰及右股部擴創(chuàng)大張自體皮移植術(shù)。術(shù)中左下肢滾軸取薄、中、厚皮共計面積 12%,供區(qū)油紗包扎,皮片打眼備用。下腹部、右側(cè)會陰及右股部13%創(chuàng)面刮至基底,右股后皮膚滑脫,將皮下壞死組織剪除,縫合固定,低位放置負(fù)壓引流管 1根。創(chuàng)面濕敷止血,大張皮打包固定。術(shù)后 14 d拆線,所移植皮片轉(zhuǎn)色良好,均成活。

討論:肢體皮膚的淺筋膜與深筋膜之間結(jié)構(gòu)疏松,受傷時兩者易發(fā)生分離。發(fā)生皮膚撕脫傷后深筋膜淺出的皮動脈及肌皮動脈被撕斷,皮膚血供嚴(yán)重破壞,撕脫面積越大破壞越嚴(yán)重,皮下血管網(wǎng)可有不同程度的損傷[1]。本例患者因受嚴(yán)重的碾挫暴力和撕脫暴力,造成大面積皮膚撕脫,廣泛肌肉壞死,皮下血管網(wǎng)及基底遭到嚴(yán)重破壞,因此皮瓣原位縫合后壞死,壞死面積約 13%TBSA。為預(yù)防壞死組織液化感染,需手術(shù)切除壞死組織。因廣泛肌肉、皮下組織壞死,血管床不良,如用自體皮移植覆蓋創(chuàng)面,皮片不易成活。因此本例患者先用異種皮(豬皮)覆蓋,待基底良好后再用自體皮移植永久封閉創(chuàng)面。豬的皮膚與人皮膚結(jié)構(gòu)類似,且來源豐富,是同種異體皮片較理想的代替品。豬皮與受體間于移植 2周后隨著肉芽組織的長入而建立血液循環(huán),由于豬皮抗原性比同種異體皮膚強,可迅速發(fā)生排斥反應(yīng)[2]。本例患者在移植豬皮 3周后,豬皮已基本溶解,創(chuàng)面基底肉芽新鮮,再行自體皮移植,移植皮片均成活。

因此,對于嚴(yán)重皮膚撕脫傷、皮膚原位回植壞死的患者,采用異種皮(豬皮)過渡移植,早期可暫時封閉創(chuàng)面,待創(chuàng)面基底肉芽新鮮后再行自體皮移植,可提高植皮成活率,避免皮源浪費。此法臨床效果較好,值得推廣。

[1]劉德強,李廣義.四肢大面積皮膚逆行撕脫傷的修復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2005,19(11):935-936.

[2]陸樹良,廖鎮(zhèn)江,陳志龍,等.燒傷創(chuàng)面愈合機制與新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:127-130.