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(勝利油田中心醫(yī)院,山東東營(yíng) 257034)

經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(PLDD)用于腰椎間盤(pán)突出癥及頸椎病的治療具有簡(jiǎn)單、方便、安全、并發(fā)癥少及有效率高等優(yōu)點(diǎn)。我院于 2008年 3月～2010年3月采用PLDD治療椎間盤(pán)源性腰痛與腰椎間盤(pán)突出癥 55例,療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 55例患者中,男 29例,女 26例,年齡 22～63歲。病程 3個(gè)月～7 a。其中椎間盤(pán)源性腰痛 16例 (L3～42例,L4～58例,L5～ S16例 );腰椎間盤(pán)突出癥 39例(L4～523例,L5～S116例)。 16例椎間盤(pán)源性腰痛患者均有反復(fù)發(fā)作的下腰痛病史,伴單側(cè)臀部或大腿放射痛,隨活動(dòng)加重,查體無(wú)明顯壓痛,屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎時(shí)腰痛,直腿抬高試驗(yàn)陰性,無(wú)神經(jīng)根損害體征。腰椎間盤(pán) CT示椎間盤(pán)無(wú)明顯突出或僅有輕度膨出,無(wú)神經(jīng)根壓迫,椎間盤(pán)造影提示纖維環(huán)撕裂,造影過(guò)程中有疼痛復(fù)制效應(yīng)。39例腰椎間盤(pán)突出癥患者均有腰痛伴單側(cè)下肢放射痛或麻木,查體直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,有神經(jīng)根損害體征,腰椎 CT和 MRI檢查證實(shí)椎間盤(pán)突出,壓迫神經(jīng)根,但無(wú)髓核脫出或游離,無(wú)黃韌帶肥厚、上關(guān)節(jié)突增生。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,以棘突為基點(diǎn)向患側(cè)旁開(kāi) 8～12 cm做縱行標(biāo)志線,C型臂X線機(jī)透視下用直型血管鉗定位穿刺點(diǎn)及穿刺方向,0.5%利多卡因局麻,將穿刺針前部預(yù)彎成弧形(L3～4為 15°,L4～5為 30°,L5～ S1為 45°),將穿刺針與水平成 45°夾角平行于終板刺入,觸及關(guān)節(jié)突時(shí),稍退針并壓低針尾,劃過(guò)關(guān)節(jié)突外緣時(shí)抬高針尾緩慢刺入椎間盤(pán),側(cè)位透視下針尖位于椎體后 1/3,且在椎間隙中部,平行于上下終板,正位透視下針尖位于中央。拔除針芯,接好三通管,置入光導(dǎo)纖維。以13.5 J/s預(yù)定能量向椎間盤(pán)內(nèi)發(fā)射激光,退針過(guò)程中發(fā)射 3～4個(gè)點(diǎn),200～300 J/點(diǎn),總能量≤1 000 J,患者出現(xiàn)明顯腰痛或神經(jīng)根刺激癥狀時(shí)停止發(fā)射。術(shù)后臥床 24 h,靜脈用抗菌藥物及消腫藥物 3 d。術(shù)后 24 h戴腰圍下地適當(dāng)活動(dòng),1個(gè)月內(nèi)多臥床、少行走,3個(gè)月內(nèi)避免久坐及劇烈活動(dòng),腰圍佩戴 4周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用腰背痛日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分法,總分 29分,包括主觀癥狀、客觀體征、日?；顒?dòng)限制情況、排尿功能四項(xiàng)內(nèi)容。＜10分為差,10～15分為中度,16～24分為良好,25～29分為優(yōu)。治療改善率 =[(治療后評(píng)分 -治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)]×100%。改善率≥75%為優(yōu),50%～74%為良,25%～49%為可,0～24%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組 55例穿刺均獲得成功,術(shù)后部分患者有一過(guò)性腰部輕度脹痛不適,無(wú)其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。隨訪 6～24個(gè)月。椎間盤(pán)源性腰痛 16例中,優(yōu) 8例、良 6例、可 2例,優(yōu)良率為 87.5%。腰椎間盤(pán)突出癥 39例中,優(yōu) 17例、良 11例、可 6例、差 5例,優(yōu)良率為 71.8%。術(shù)后 JOA評(píng)分與術(shù)前比較,P＜0.05。椎間盤(pán)源性腰痛組及腰椎間盤(pán)突出癥組優(yōu)良率比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。治療改善率差的5例中有 3例 JOA評(píng)分 ＜10分,行開(kāi)放手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn) 2例纖維環(huán)破裂、髓核脫出,1例存在側(cè)隱窩狹窄;另 2例無(wú)效者 JOA評(píng)分為 16～24分,給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥及理療,癥狀改善。

3 討論

目前認(rèn)為椎間盤(pán)源性腰痛的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面:①在椎間盤(pán)背外側(cè)、后縱韌帶、腹側(cè)硬膜有大量竇椎神經(jīng)分布;②傷害感受器在退變的椎間盤(pán)內(nèi)數(shù)量增多[1];③椎間盤(pán)退變刺激了炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,作用于傷害感受器產(chǎn)生疼痛[2];④退變椎間盤(pán)的非正常運(yùn)動(dòng),使纖維環(huán)神經(jīng)末梢受刺激而產(chǎn)生疼痛。腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制是突出的椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根,并在局部產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì),導(dǎo)致神經(jīng)根缺血、水腫而產(chǎn)生根性疼痛。

PLDD利用激光燒灼髓核,使之汽化導(dǎo)致椎間盤(pán)容量輕微減少、椎間盤(pán)內(nèi)壓力明顯降低,纖維環(huán)回縮,從而減輕或解除了對(duì)竇椎神經(jīng)末梢及神經(jīng)根的壓力,使腰腿痛緩解。PLDD在局部產(chǎn)生的高溫可有效滅活肉芽組織及其中的神經(jīng)纖維 ,減少前列腺素、白介素等炎癥因子的分泌及對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維的刺激 ,達(dá)到止痛目的。另有學(xué)者指出,激光作用于組織后,可產(chǎn)生一個(gè)光生物學(xué)的活性化反應(yīng)層,通過(guò)局部溫?zé)嵝Ч?、促進(jìn)血管擴(kuò)張、減少疼痛物質(zhì)釋放等作用從而達(dá)到消炎止痛、改善微循環(huán)的目的[3]。

本組腰椎間盤(pán)突出癥 39例中,8例術(shù)后即刻改善率為可,術(shù)后半年改善率為優(yōu)良。PLDD術(shù)后椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低,突出椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫減輕,這可能是 PLDD術(shù)后立即顯效的原因。但由于神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度不同,神經(jīng)根受到長(zhǎng)期壓迫及炎癥刺激發(fā)生缺血、水腫,已發(fā)生病理學(xué)改變的神經(jīng)根功能恢復(fù)及周圍炎癥因子的消退需要一定時(shí)間,部分患者恢復(fù)較慢或僅能恢復(fù)到一定程度[4]。

采用 PLDD治療椎間盤(pán)源性腰痛及腰椎間盤(pán)突出癥的適應(yīng)證:①椎間盤(pán)源性腰痛患者經(jīng)椎間盤(pán)造影證實(shí)均為椎間盤(pán)內(nèi)破裂(IDD);②癥狀、體征典型,與影像學(xué)診斷相符;③包容性椎間盤(pán)突出,纖維環(huán)完整,髓核無(wú)脫出;④保守治療 2個(gè)月無(wú)效或癥狀反復(fù)發(fā)作。腰椎間盤(pán)突出者纖維環(huán)一旦破裂,髓核脫出,盡管對(duì)神經(jīng)根壓迫不重,但可在局部產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)刺激神經(jīng)根,經(jīng)過(guò)治療后炎癥不易消退。年齡也是 PLDD治療的一個(gè)重要參考指標(biāo),隨著患者年齡的增加,髓核中水分減少,纖維環(huán)彈性小,PLDD治療后椎間盤(pán)回縮不明顯,治療效果差[5]。本組 5例治療改善率差者中,3例 JOA評(píng)分 ＜10分的患者行開(kāi)放手術(shù)證實(shí),2例纖維環(huán)有裂口,髓核脫出,直接刺激神經(jīng)根肩部;1例為 62歲老年女性,術(shù)中證實(shí)患側(cè)側(cè)隱窩狹窄、卡壓神經(jīng)根、髓核組織嚴(yán)重退變纖維化。根據(jù)以上病例,我們認(rèn)為,凡有纖維環(huán)破裂、髓核脫出者及合并有椎管狹窄的老年患者應(yīng)列為 PLDD的禁忌證。

PLDD術(shù)中需要注意的是,穿刺時(shí)要盡量使椎間盤(pán)后部的髓核汽化,這樣更有利于后部突出的椎間盤(pán)回縮[6]。術(shù)中預(yù)彎穿刺針使針尖盡量位于椎間盤(pán)后部,汽化中心接近于突出部位,且退針過(guò)程中分 3～4個(gè)點(diǎn)發(fā)射激光以擴(kuò)大汽化范圍,可達(dá)到最佳的減壓效果。發(fā)射激光過(guò)程中如患者有腰部脹痛感,應(yīng)立刻停止發(fā)射,及時(shí)抽氣使髓核內(nèi)形成負(fù)壓產(chǎn)生向心性回縮,減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。如發(fā)射激光過(guò)程中聽(tīng)筒內(nèi)一直未監(jiān)聽(tīng)到氣泡聲,說(shuō)明汽化效果不理想,應(yīng)退出光纖重新調(diào)整穿刺針位置。

PLDD雖然是一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù),但操作不當(dāng)仍可發(fā)生并發(fā)癥。目前關(guān)于 PLDD并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道有限,主要有椎間盤(pán)炎、神經(jīng)根損傷、終板損傷、腰大肌血腫等[7]。有學(xué)者報(bào)道 1例 PLDD術(shù)后出現(xiàn) L5神經(jīng)根損傷,主要由于操作不當(dāng),激光引發(fā)熱損傷所致[8]。腰部解剖復(fù)雜,故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作,認(rèn)真核對(duì)穿刺部位。術(shù)前必須嚴(yán)格檢查穿刺針與光導(dǎo)纖維是否匹配,并應(yīng)防止穿刺方向的偏斜或誤穿重要器官。

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