馬冠軍 胡 浩 牛海英

(河南省尉氏縣第三人民醫(yī)院中醫(yī)肝病科，河南省尉氏縣文化路90號，475500)

陰虛是慢性肝炎的常見證候之一，臨床辨治非常棘手。我們通過理論學(xué)習(xí)和臨床觀察，認(rèn)為其中脾陰虛證相當(dāng)常見。見肝之病，知肝傳脾，不僅傷及脾氣，也易損及脾陰。但肝病相關(guān)文章書籍多述及肝腎陰虛或脾氣虛，很少提及脾陰虛。為引起同道關(guān)注，拋磚引玉，就慢性肝炎脾陰虛證的因機(jī)證治初探如下。

1 病因病機(jī)分析

慢性肝炎多因病毒性肝炎失治誤治，反復(fù)發(fā)作，逐步演變而成，病程長，病位深，導(dǎo)致脾陰虛的原因也非常復(fù)雜?！稖夭l辨》有云:“寒濕多傷脾胃之陽，濕熱多傷脾胃之陰”，中醫(yī)認(rèn)為［1-3］濕熱是肝炎的主要病邪之一，濕熱膠結(jié)是慢性肝炎的重要病機(jī)，所以在病理上就易于傷及脾陰。脾陰是脾所主之陰精、陰血、陰液之概括［4］，由水谷所化生，慢性肝炎納谷減少，脾陰自然生成不足。脾胃虧虛，運化水谷功能失調(diào)，陰精化源匱乏，久則脾陰自虧。肝病病程日久，陰津暗耗，其他臟腑陰液不足，亦可殃及脾陰。在肝炎治療過程中，過用辛香燥烈的理氣藥物，誤用大苦大寒直折之品，久用淡滲利濕之劑，濫用活血祛瘀，克伐過度，皆能耗傷陰津?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》有言“勞倦傷脾，乃脾之陰分受傷者多”，操勞過度，嗜食醇酒、辛辣、煎炸之品，傷及脾陰，亦是常見原因。見肝之病，知肝傳脾，傷及脾陰，既與肝、脾的生理特性相關(guān)，更與慢性肝炎的病因病理因素、醫(yī)治方法不當(dāng)、生活調(diào)養(yǎng)不周有關(guān)。

2 臨床特征及類證鑒別

根據(jù)中醫(yī)脾的生理病理特點，結(jié)合慢性肝炎的臨床實際，參照有關(guān)文獻(xiàn)資料中［5-6］有關(guān)脾陰虛的臨床表現(xiàn)，將其臨床特征歸納為以下幾個方面。1)脾失健運表現(xiàn)，《血證論》云“脾陽不足，水谷固不化;脾陰不足，水谷仍不化”，癥見不思飲食，食入不化，食后腹脹，大便不調(diào)，或干結(jié)，或溏泄。此是脾虛的共有見癥。2)陰虛失濡表現(xiàn)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“陽化氣，陰成形”，脾主肌肉，脾陰不足，不能充養(yǎng)肌膚，癥見肌肉瘦消，肌肉松弛，陰虛化燥則口燥咽干，口唇嫩紅干燥。單純脾氣虛不應(yīng)有此見癥。3)陰虛熱越，統(tǒng)血失職表現(xiàn)，《血證論》說:“脾之津液，不能清和散布，于是凝聚而為唾，……脾能統(tǒng)血，則血自循經(jīng)而不妄動，今其血走泄胃中，為唾而出，是脾之陰分受病，而失其統(tǒng)血之常也?！甭愿窝壮Ｒ姳囚?、齦血、吐血、便血、肌衄等血證，把其皆歸于脾氣虛、氣不攝血，有失全面。陰虛熱越，更易于出現(xiàn)血證。脾氣(陽)虛血證應(yīng)伴形體畏寒，四末不溫;脾陰虛則見腹部觸之熱，肢體燥熱?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗集》有言“脾陰虛，手足煩熱，口干不欲飲，煩滿不思食”，可據(jù)此鑒別。4)舌象、脈象。舌體瘦，舌紅少津，舌中有裂紋，脈細(xì)數(shù)。然脾統(tǒng)血為至陰之臟，陰虛則血少，不能充舌，可呈淡舌，臨床上易誤為脾氣虛，當(dāng)四診合參為宜。

據(jù)此，慢性肝炎脾陰虛證以不思飲食，食后腹脹，肢體燥熱，肌肉瘦消，口唇嫩紅，面色黃暗為臨床特征;而肝陰虛證以脅肋隱痛，悠悠不休，勞累則著，頭暈失眠，兩目干澀，面色青晦為臨床特征;腎陰虛證以腰膝酸軟，下肢痿弱，耳聾耳鳴，面色黝黑為臨床特征。有陰虛見癥，根據(jù)肝、腎、脾的特有癥狀可資鑒別，不能慢性肝炎一見陰虛就認(rèn)為肝腎陰虛。

3 治法方藥

《素問遺篇·刺法論》曰“欲令脾實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡”，指出了甘淡是濡養(yǎng)脾陰之法。脾陰虛用藥當(dāng)選甘潤、甘平、甘淡之品，以滋養(yǎng)為原則［4］。《慎柔五書》之慎柔養(yǎng)真湯，《雜病源流犀燭》之鱉甲散，皆可酌用。藥物以鱉甲、蜂蜜、蓮子、扁豆、粳米、山藥、黃精等種子果實、血肉有情之品為主選［4］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂鱉甲“主治心腹癥瘕堅積”，《本草匯言》曰“鱉甲除陰虛”，臨床體會陰虛失濡是癥瘕堅積形成原因之一，《素問·生氣通天論篇》曰“臟真濡于脾”，鱉甲的軟堅散結(jié)作用是通過養(yǎng)脾陰而實現(xiàn)的，根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，先期養(yǎng)陰對預(yù)防癥瘕堅積的形成有一定意義。蜂蜜味甘、質(zhì)潤、性平，《別錄》說其“養(yǎng)脾氣，除心煩”，此“脾氣”應(yīng)指脾之陰氣，《本草綱目》說蜂蜜“柔而濡澤，故能潤燥”?！侗窘?jīng)逢源》認(rèn)為蓮肉“補助脾陰”。對山藥《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“補中，益氣力，長肌肉，強(qiáng)陰”，《慎柔五書》說“用四君加山藥，引入脾經(jīng)，單補脾陰”?！侗静荼阕x》曰黃精“藥味甘如飴，性平質(zhì)潤，為補養(yǎng)脾陰之正品”。

4 辨治體會

1)養(yǎng)陰不忘祛邪，有邪亦應(yīng)用補。一般認(rèn)為，邪不盡不宜用補，且養(yǎng)陰最易戀邪，特別是戀濕。對于慢性肝炎來說，一定程度上病邪幾乎貫穿于病程始終，若待邪去養(yǎng)陰，焉有養(yǎng)陰之時，挨至陰虛之證明顯，多失去治療機(jī)會而成難證，所以應(yīng)養(yǎng)陰祛邪并舉方不誤治。2)國醫(yī)大師徐景藩［7］早就指出“單獨、孤立的脾陰虛證在臨床上幾乎是沒有的”，慢性肝炎脾之氣陰兩虛，肝、脾、腎陰虛兼見是臨床常見證候。當(dāng)氣陰并治，肝脾腎同治。3)濡脾不忘疏肝，養(yǎng)陰不忘益胃。肝主疏泄，性喜條達(dá)，治療應(yīng)順應(yīng)肝、脾之生理特性，不使滋養(yǎng)之劑，影響肝氣條達(dá)、脾氣升降，而影響整體治療效果。注意益胃防止滋陰藥多能呆脾礙胃。4)宜緩圖不宜急取，宜輕劑不宜重劑。陰虛無驟補之法，緩慢調(diào)理，堅持用藥，不可求之過急。

5 驗案選錄

例1:患者某，女，43歲，2006年10月6日初診。患者體檢發(fā)現(xiàn)乙肝帶毒10年余，1年來肝功能異常，服甘草酸二銨、聯(lián)苯雙酯等護(hù)肝降酶藥稍好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)，反復(fù)不定，ALT波動在60～120U/L之間，用解毒、清熱、祛濕、養(yǎng)肝、補腎等法療效不能鞏固。診見上腹不適，能食消瘦，口干咽燥，手足燥熱，腸鳴腹脹，大便時干時溏，月經(jīng)先后不定，經(jīng)前乳房脹痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。查ALT110/L、AST90/L;乙肝五項檢測:“大三陽”，HBV DNA1.67×104，B超提示:肝實質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)。診斷:慢性乙型肝炎。辨證:肝脾不調(diào)，脾陰不足。治法:調(diào)理肝脾，益陰濡脾。逍遙散合鱉甲散加減。處方:柴胡 12g，白芍 30g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，薄荷6g，鱉甲 15g，秦艽 10g，當(dāng)歸 15g，茵陳 20g，知母10g，烏梅12g，地骨皮10g，山藥30g，蓮子 10g。14 劑，每日1劑，水煎早晚分服。二診，諸癥改善，守原方，14劑。三診，復(fù)查肝功已趨正常，但仍消瘦，體重稍增加，口干、手足燥熱有減，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，月經(jīng)正常來潮。上方去茯苓、薄荷、知母、地骨皮，加虎杖15g、白花蛇舌草15g、土茯苓15g以祛濕清熱，養(yǎng)陰祛邪并用，24周后，除B超示肝光點增粗外，化驗指標(biāo)全正常范圍。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

例2:患者某，男，41歲，農(nóng)民，2007年3月19日來診。述10年前曾有償供血，一年來，腹脹、納差，查HCV-Ant(+)，肝功能異常，B超肝彌漫損害，診為慢性丙型肝炎，用中西藥治療，癥狀改善不明顯，體重也不增加。癥見不思飲食，食后腹脹，疲憊無力，肌肉瘦消，體重48kg，口干黏膩，唇焦咽燥，大便溏，舌淡瘦，苔少，脈緩?；濧LT130U/L，HCV-RNA1.79×106，診斷:慢性丙型肝炎。辨證:脾氣不足，脾陰失濡。用鱉甲散合慎柔養(yǎng)真湯加減。處方:柴胡10g，鱉甲15g，秦艽 10g，當(dāng)歸 15g，烏梅 12g，茵陳 20g，太子參 15g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，甘草 10g，山藥 20g，蓮子 10g，白芍20g，五味子15g，白扁豆20，黃精15g。7劑。二診、三診均述有好轉(zhuǎn)，食欲增加，腹脹減輕，守原方。4周后，ALT正常。癥狀好轉(zhuǎn)，體重稍增，隨證稍作加減，堅持服用24周，癥狀消失，體重57kg，恢復(fù)到病前，HCVRNA(-)，隨訪至今正常。

［1］北京中醫(yī)醫(yī)院編.關(guān)幼波臨床經(jīng)驗選［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:115.

［2］王伯祥.中醫(yī)肝膽病學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1993:12.

［3］王國瑋，李建.王鴻士肝病臨證精華［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:26.

［4］馬冠軍.胃、脾陰虛思辨.新中醫(yī)，2007，39(10):100.

［5］朱文峰，何清湖.現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:404.

［6］中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范·中醫(yī)臨床診療分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:104.

［7］徐景藩.簡述脾陰虛的證治體會.中醫(yī)雜志，1989，27(12):15.