蘇同生 審校 黃麗萍 陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科(西安 710003)

耳鳴是耳科三大難癥耳鳴、耳聾、眩暈之一,近幾年陸續(xù)有電針(電刺激)或和其他方法結合治療耳鳴的報道,本文就電針治療耳鳴的概況和未來研究工作思路做一分析:

中醫(yī)藥治療耳鳴有傳統(tǒng)優(yōu)勢,用中醫(yī)藥治療耳鳴的文獻有數(shù)百篇之多[1][2],其中包括中藥、針灸、推拿、按摩、拔罐、穴位注射等等,占到全部中文耳鳴文獻的 1/2甚至 2/3。我們從中國知網(wǎng)(cnki)以“耳鳴”和“電針”“電”為關鍵詞,查到 8篇相關文獻,僅有一篇是關于單純電針療法治療耳鳴的臨床研究報道[3]:是王氏等在辨證取穴基礎上采用電針療法治療神經(jīng)性耳鳴、耳聾 70例,作者所納患者均為門診患者,共 105例。按就診順序以 2∶ 1的比例將患者隨機分組。電針治療組 70例 ,主穴取患側率谷、聽宮、翳風,均用 1.5寸 30號毫針直刺,平補平瀉,使針感向耳道擴散,待得氣后,在率谷、聽宮穴針尾連接 G-6805Ⅱ型電針儀,采用連續(xù)波,強度以患者耐受為度。根據(jù)辨證選取配穴:氣血虧虛補氣海、足三里;氣不足補腎俞、命門;氣滯血瘀取合谷、三陰交,平補平瀉;肝腎陰虛、肝膽火旺補太溪,瀉行間、丘墟;痰濕郁結瀉豐隆。配穴均采用提插捻轉補瀉法。每次留針 30min。每周針刺 3次,10次為 1個療程,一般連續(xù)治療1～ 3個療程。對照組:采用單純針刺,不使用電針儀。取穴及補瀉手法、治療時間同治療組。結果兩組療效比較 [例 (%)]治療組有效率 85.71%,而對照組為 62.86%,兩組比較,χ2=7.13,P＜0.01;而且治療組治療 1個療程與治療 2、3個療程比較,χ2=10.41,P＜0.01作者認為獲得較好療效的因素是穴位的選取:率谷、聽宮、翳風三主穴分別屬于循行于耳部的足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng),同用可達到舒調(diào)耳部經(jīng)絡之氣、加強局部血運的效果。電針可使留針時的局部刺激量增加,具有類似持續(xù)運針的刺激效應。率谷穴位于大腦皮層第Ⅰ聽區(qū)(顳葉的顳橫回)的體表反映區(qū) ,電針該穴,可使神經(jīng)感受器被動引發(fā)興奮,發(fā)出生物電向聽覺中樞傳遞,促進聽覺傳導路徑恢復正常功能。另外,在電脈沖刺激下 ,穴位的局部肌肉被動收縮,能加強耳部血液循環(huán),促進耳部組織的新陳代謝,有利于耳蝸神經(jīng)元功能的修復,從而使耳鳴減輕或消失。同時在上述治療的基礎上,根據(jù)耳鳴的不同證型,辨證選穴進行治療。

其余文獻均為電針結合其他療法治療耳鳴的臨床報道:①結合艾灸治療:李氏[4],治療組采用雷火灸治療結束后,用 0.35 mm×40mm毫針刺耳門、聽宮、聽會、完骨、翳風、率谷(耳周穴位每兩天交替,每天取 3穴),遠端取支溝、中渚,每兩天交替,每天取一穴。以上穴位刺入后均緩慢提插捻轉使患者有較明顯酸麻脹重感。再在耳周選兩穴,針尾接 G6805-Ⅱ型電針儀,采用疏密波,強度以患者耐受為度,留針 30 min。每天 1次,10 d為 1個療程,治療 3～ 5個療程 ,療程之間可間隙 3～ 5d。 對照組采用單純采用電針治療,方法及治療時間同治療組,兩組療效比較:單純電針組總有效率為 84.4%;而雷火灸和電針結合組總有效率達 91.1%,且其痊愈率(17.8/11.1)、顯效率(46.7/35.5)也顯著高于單純電針組。說明艾灸配合電針治療感音神經(jīng)性耳鳴可以使療效進一步提高。②結合穴位注射:有三篇,2004年杜氏[5]觀察了電針配合穴位注射治療神經(jīng)性耳鳴的臨床療效:將 71例患者隨機分為治療組 41例和對照組 30例,治療組采用電針配合穴位注射治療,對照組用西藥治療。結果治療 30d后治療組總有效率為 95.11%,對照組總有效率為 76.7%,兩組總有效率比較有顯著性差異,結論:電針配合穴位注射治療神經(jīng)性耳鳴優(yōu)于單純西藥治療;2007年楊氏[6]以主穴為頭針暈聽區(qū)、聽宮、聽會、耳門、翳風、耳根。 每次選 3～ 4穴 ,交替使用,取患側。配穴外關、中渚,取雙側。風熱加風池;肝火上擾加太沖;痰熱郁結加豐隆;腎精虧損加太溪;脾胃虛弱加足三里。以上均為雙側穴位交替使用。操作方法取 30號毫針,主穴常規(guī)消毒后進針 0.5～ 1寸,手法宜輕,免傷局部血管,提插捻轉至得氣有酸脹感,接上海產(chǎn) G6805治療儀,取連續(xù)波,頻率為160次/分左右,刺激強度以病人耐受為限。配穴進針得氣有酸脹感后留針。每次 15～ 20min。實證加用維生素 B1和維生素 B12穴位注射雙側風池穴,虛證加用艾條溫和灸雙側腎俞穴。治療每日 1次,每 10次為 1療程,療程間休息 3日。共治療 90例耳鳴患者,結果總有效率達 88.9%。2009年楊氏[7]在治療組以局部配合遠端取穴為原則。主穴:耳門、聽宮、聽會、百會、耳根、翳風、中渚、外關、俠溪。配穴:腎虛加太溪、關元、氣海。肝火上炎加太沖,;痰濕加豐隆、陰陵泉。手法:耳周取穴多以直刺緩慢進針約 1～ 1.2寸,針感向內(nèi)耳放散為度,,每次取 2～ 3穴,以上各穴交替使用。肢體穴位以直刺進針約 1～ 1.2寸,以酸脹抽的針感沿經(jīng)向上放散為度。電針:一般帶 1組線:①耳門和聽會為一組;②聽宮和翳風或耳根穴為一組;兩組交替使用。使用連續(xù)波在患者能耐受的情況下,以肉眼不見面部肌肉抽動為度。每日針刺治療 1次,留針 30min,電針 15min,6d1個小療程 ,休息1d,2個小療程為 1個大療程,大療程間隔 3d。一般治療 2個大療,治療組并配合穴位注射治療,對照組按中醫(yī)本科五版教材《針灸治療學》(上?？萍汲霭嫔?石學敏主編)中耳鳴耳聾病的常規(guī)取穴給予針刺治療,結果治療組 34例 ,總有效率 88.2%。對照組 34例,總有效率 68.0%。治療組與對照組總有效率比較χ2=4.19,P＜0.05;治愈率對比χ2=10.8,P＜0.01?？v觀如上3篇電針治療基礎上加用穴位注射治療;無論用西藥還是常規(guī)針刺對照作比較,總有效率均有所提高,但之間缺乏可比性。雷氏[8]采用電針加背部走罐治療神經(jīng)性耳鳴,電針組分虛實證取穴,實證取翳風、聽會、中渚、俠溪、太沖、丘墟、豐隆等 ,虛證取翳風、聽會、腎俞、關元、太溪、足三里。操作步驟:患者取臥位,穴位常規(guī)消毒后,取 0.38 mm×40 mm毫針先針患側聽會 ,張口取穴,直刺 0.5～ 1寸,至耳部及周圍有酸脹感,可行輕微提插,忌手法過重、針刺過深;再刺患側翳風,直刺 0.5～ 1寸 ,行提插捻轉至耳部有酸脹感。其余主配穴均取雙側,毫針刺入得氣后實證用瀉法,虛證用補法 ,然后用 G6805-Ⅱ型電針治療儀連接,選用疏密波,刺激強度以患者能耐受為宜,留針 30 min。每天 1次,15次為 1療程,療程間隔 3～ 5d。電針加拔罐組:電針取穴及操作與電針組相同,在電針治療后在背部督脈和膀胱經(jīng)走罐(不分證型)。結果 108例均來自門診患者,電針組 40例,電針加拔罐組 68例 ,兩組治療效果比較 ,電針加拔罐組的痊愈率比電針組提高了 6個百分點,但經(jīng)統(tǒng)計學處理,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義。劉氏等進行了電針結合超激光照射[9]治療耳鳴臨床觀察,治療組選取聽宮、聽會、翳風、完骨為主穴,率谷、風池、四神聰、外關、太沖、俠溪、三陰交、足三里為配穴。以毫針快速破皮進針,聽會穴張口略向內(nèi)上方斜刺 0.5～0.8寸,翳風穴向內(nèi)上方徐徐刺入 0.5～ 1.0寸,使局部有酸麻脹感并向周圍擴散為得氣。針刺得氣后主穴接 G6805電針儀,通以脈沖電流,選用連續(xù)波,頻率 0.8Hz,強度以患者能耐受為度,或見患側面部表情肌微有抽動即可。對于配穴,屬于虛證者用提插捻轉補法,實證用瀉法,留針 30min,每 10min行針 1次,配合超激光照射法。對照組單純用電針治療。上述治療每日 1次,10次為 1個療程,療程間休息 3～ 5d。共治療 3個療程。治療期間停用任何藥物及其他治療。結果表明,治療組電針配合超激光照射法的療效優(yōu)于對照組電針法。治療組的總有效率為 73.53%,病程越短,療效越佳;聽力損失程度越輕 ,治療效果越理想。對于病程較短(小于 1月)或病情輕者效果較佳,總有效率分別為 92.31%和 96.00%,這可能與病例的聽神經(jīng)受損處于早期可逆階段有關;對于病程較長者(1月～ 3月)療效達到 70.83%,病情中、重度者療效分別為 70.83%、47.37%。其中有多例曾經(jīng)藥物治療無效者,全部病例沒有不適反應。此外尚有電針結合 ESFN(小腦頂核仿生電刺激)[10]治療的報道。

電刺激治療:從基礎到臨床,國內(nèi)電刺激治療耳鳴研究與國外相比,有很大的不同,國外研究比較深入和細致,如日本松島純一[11]開展的兩種電療法,經(jīng)鼓膜法抑制耳鳴和植入式耳鳴抑制器治療耳鳴,經(jīng)鼓膜的電療法采用 4%鹽酸利多卡因進行鼓膜局部麻醉后,從鼓膜切開孔在耳蝸的骨壁上放置頂端園形銀銥電極,在耳后放置心電圖用的皿狀電極作為負極,通常刺激電頻率為 1000Hz的正弦波。對于想在家中治療患者,需經(jīng)手術在耳蝸內(nèi)放置植入式耳鳴抑制器,試驗者用同一強度做實驗時,達到最佳耳鳴抑制效果是低頻率;但如用相同強度的條件,最重要的是患者對電刺激是否有反應。而刺激頻率無關緊要。最好刺激的波形是正弦波。作者觀察并分析了電刺激取效的影響因素:治療前的耳鳴頻率和耳鳴強度與耳鳴改善程度無關,即使耳鳴強度小,不一定獲得較好的療效。甚至耳鳴患病時間和患者的年齡與改善程度之間也無相關性;對初次電治療無反應的患者,其后的療效也不佳預測結論認為:療效就是對最初的治療是否有反應。從臨床研究結果看,治療的間隔越短,抑制耳鳴越有效;對耳鳴患者 1次電治療,耳鳴消失的時間,可以從幾小時到幾天。其后可再現(xiàn)耳鳴。這種治療效果,治療間隔越短越顯著。如使用植入式耳鳴抑制器,每天進行數(shù)次,耳鳴可全天消失。門診的治療,一般雖然每月 1次,但大約 20%的患者耳鳴變輕;當耳鳴完全消失時,不僅是被治療耳,對側耳聽覺也可得到改善。能夠清楚地聽到聲音并易理解。此時進行純音聽力檢查幾乎無變化。因語音清晰度檢查有所改善,提示不僅是內(nèi)耳。聽覺中樞的功能也有所改善。觀察到治療時如受到精神應激,則電治療的無效性增高;在電治療中,當耳鳴被充分抑制時,常有困倦感。治療時間長或使用植入式耳鳴抑制器的患者能誘發(fā)睡眠。覺醒時,耳鳴消失和感到精神爽快。電治療可改善患者耳鳴和睡眠質(zhì)量 ,反過來治療也能促進熟睡,改善情緒,耳鳴也隨之減輕。作者認為電療法與噪音負荷法相比:電治療可使副交感神經(jīng)系統(tǒng)轉為優(yōu)勢,如用電治療抑制耳鳴,則見指尖的血流增加,這提示治療使副交感神經(jīng)轉為優(yōu)勢,此時患者也感到爽快、輕松。噪音負荷法抑制耳鳴的時間在數(shù)分以內(nèi)非常短。同時該法因噪音的不適,而不能激活副交感神經(jīng)機能。這種方法即使抑制了耳鳴,患者也感到不舒服,效果不佳,最后作者提出:電治療法可不引起聲音感覺,但能抑制耳鳴,感到舒適。如想充分獲得抑制耳鳴效果,不能單純抑制耳鳴,還須充分地激活副交感神經(jīng)機能。由此才能產(chǎn)生明顯地抑制耳鳴效果。此外,為了增強抑制耳鳴作用,必須考慮到對腦干網(wǎng)狀結構、大腦邊緣系統(tǒng)的作用。

電針是在針刺得氣的基礎上,通過毫針在腧穴上接通適宜的電流以刺激穴位,防治疾病的一種療法。電針以針和電兩種刺激形式相結合作用于人體,以期能提高療效;未來國內(nèi)電針治療耳鳴臨床研究,應在統(tǒng)一疾病診斷、納入標準和排除標準基礎上,以優(yōu)化電針穴位處方配伍、電刺激方法(確認應該用哪一種刺激 波形 ,如上 文獻[3]、[6,7]和[9,10]用連續(xù) 波;[4]和[8]用疏密波;治療時間間隔和療程等)和通過國際公認的療效評價標準進行多中心、大樣本隨機對照研究,并將國內(nèi)外電療法治療耳鳴的經(jīng)驗結合起來,避免低水平重復、和結果只是提示性的、無疾病(將耳鳴和耳聾混在一起)和疾病病期、病情分層的臨床研究[12～ 15]。

[1] 王洪田,翟所強,韓東一,等.對我國耳鳴治療文獻的循證醫(yī)學評價[J].中華耳科學雜志,2007,5(3):249-252.

[2] 李 輝,李 明.國內(nèi)耳鳴臨床研究文獻的質(zhì)量評價[J].聽力學及言語疾病雜志 ,2008,16(3):232-234.

[3] 王 兵,劉家瑛.電針治療神經(jīng)性耳鳴、耳聾 70例[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(3):68-69.

[4] 李 漾,楊 華,張 麗,鄭德采.艾灸配合電針治療感音神經(jīng)性耳鳴療效觀察 [J].上海針灸雜志,2010,29(8):521-522.

[5] 雷秋慧.電針加背部走罐治療神經(jīng)性耳鳴療效觀察[J].上海針灸雜志,2008,27(4):29.

[6] 杜建華 ,張 穎,陳體偉.電針配合穴位注射治療神經(jīng)性耳鳴 41例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志 2004,25(1):27.

[7] 楊 青,朱文紅.電針配合穴位注射及溫和灸治療耳鳴 90例 [J].云南中醫(yī)中藥雜志 2007,28(7):34.

[8] 楊改琴,張莉君.電針配合穴位注射治療耳鳴耳聾 68例 [J].陜西中醫(yī),2009,30(7):882-883.

[9] 劉金芝 ,鞠琰莉,歐陽多利.電針配合超激光照射治療感音神經(jīng)性耳聾耳鳴的臨床研究[J].湖南中醫(yī)學院學報,2006,26(2):48-49.

[10] 楊來福 ,和青松.電針結合 ESFN治療耳鳴 69例臨床觀察[J].醫(yī)學信息內(nèi)?外科版,2009,22(11):1004-1005.

[11] 肖洪萬等譯,松島純一.綜合臨床,43(2):409,1994.

[12] 王洪田耳鳴的診斷治療新進展[J].實用醫(yī)學雜志2005,21(2):114-116.

[13] 劉 蓬.耳鳴的中醫(yī)辨證研究[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2003,11(2):103-104.

[14] 王洪田,余力生,劉 蓬,等.耳鳴的診斷與治療[J].臨床耳鼻咽喉頭預外科雜志,2010,24(1):35-38.

[15] 王洪田,余力生,李 明,等.耳鳴的診斷與治療(二)[J].臨床耳鼻咽喉頭預外科雜志 ,2010,24(3):32-134.