陳士勇，劉邯英，呂 健，胡 申

(1邯鄲市第二醫(yī)院，河北邯鄲056001;2邯鄲市第一醫(yī)院)

上尿路結(jié)石梗阻容易并發(fā)感染，特別是有糖尿病、貧血等合并癥的患者，而感染又加重梗阻，二者形成惡性循環(huán)對腎功能造成嚴重破壞，甚至造成腎積膿。早期腎切除術(shù)是結(jié)石梗阻性腎積膿的主要治療手段。2008年9月～2010年1月，我們采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻性腎積膿38例，效果良好，均成功保留了腎臟。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男20例，女18例;年齡19～88歲。右側(cè)26例，左側(cè)12例。腎結(jié)石12例，輸尿管上段結(jié)石18例，中下段結(jié)石8例。孤立腎3例。病程2天～7a。既往有尿路結(jié)石史19例，糖尿病史10例，貧血史8例。所有病例均有發(fā)熱。腎區(qū)均有明顯叩擊痛。血白細胞升高15例。尿常規(guī)檢查結(jié)果白細胞-～++++。14例患者行尿培養(yǎng)，檢出大腸桿菌9例，金黃色葡萄球菌4例，變形桿菌1例。B超均示有不同程度的腎積水及腎皮質(zhì)變薄，其中8例提示腎積膿。靜脈尿路造影示注射造影劑后30 min5例患腎不顯影，15例顯影不良。3例孤立腎患者均出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。

1.2 手術(shù)方法 3例輸尿管下段結(jié)石行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。2例輸尿管下段結(jié)石行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，術(shù)后5～10 d行Ⅱ期輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。2例腎結(jié)石行Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。15例輸尿管上段結(jié)石和10例腎結(jié)石均行腎造瘺術(shù)，術(shù)后5～10 d行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。均采用硬膜外麻醉。取截石位或俯臥位，采用德國Wolf8/9.8輸尿管腎鏡，德國多尼爾鈥激光碎石機，MCC液壓灌注泵。對于輸尿管中下段結(jié)石，經(jīng)尿道入膀胱進入輸尿管，見到結(jié)石用鈥激光將結(jié)石盡可能擊碎，取出較大結(jié)石，術(shù)后留置雙J管2～6周。對于輸尿管上段結(jié)石，患者采用俯臥位，在X線引導下行經(jīng)皮腎穿術(shù)，擴張至18號擴張鞘，留置16號腎造瘺管?？寡讓ΠY治療5～10 d后通過腎造瘺通路行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)。術(shù)后均留置雙 J管2～6周。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功。手術(shù)時28～60min。平均49min。術(shù)后28例獲6個月～2 a隨防，其中患腎腎功能恢復正?；虿糠只謴?2例(78.6%)，患腎萎縮3例(7.9%)。無患腎切除病例。

3 討論

急性梗阻性膿腎是腎臟的嚴重化膿性感染，上尿路結(jié)石引起梗阻并繼發(fā)感染是形成急性梗阻性膿腎的最常見原因[1]。其主要的病理變化是梗阻時腎盂內(nèi)高壓的膿性尿液滲入腎實質(zhì)，形成膿性炎癥及腎實質(zhì)多發(fā)膿腫，終致腎實質(zhì)破壞，患腎功能喪失，嚴重者細菌及毒素入血可致全身感染，甚至DIC及休克。本病依據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征，結(jié)合血尿常規(guī)、靜脈尿路造影、B超及CT等檢查，一般可明確診斷。但也有很多患者臨床癥狀不典型，單憑常規(guī)檢查難以確診。

腎切除術(shù)是結(jié)石性膿腎傳統(tǒng)治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，病死率高[2]。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的腔內(nèi)手術(shù)成為治療結(jié)石梗阻性膿腎的首選治療方法[3～5]。本研究中我們在腔鏡下采用微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者38例，療效滿意，且成功保留了患者腎臟。對上尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者，腔內(nèi)手術(shù)的治療目的是解除梗阻，挽救腎功能，所以要依據(jù)患者的具體情況采用不同的治療方法。其主要術(shù)式包括Ⅰ期輸尿管鏡下碎石取石術(shù)、Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、Ⅱ期輸尿管鏡下碎石取石術(shù)及Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。Ⅰ期腔內(nèi)取石術(shù)主要適用于身體條件好、感染癥狀輕的、結(jié)石較小可在較短時間內(nèi)取出的患者。本組病例中有 3例輸尿管下段結(jié)石及 2例較小的腎盂結(jié)石患者行Ⅰ期腔內(nèi)取石術(shù)。對于中毒癥狀重，全身情況差者應(yīng)先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，待腎造瘺引流5～7 d，引流尿液清亮，患者全身情況好轉(zhuǎn)，感染基本控制后，再行Ⅱ期腔內(nèi)取石術(shù)，以降低手術(shù)風險[4]。同時腎造瘺還有利于觀察患腎的腎功能，一般認為穿刺后早期引流尿量在 200ml以上者，患腎功能大多恢復較好。對每日引流尿量不足 50ml，尿比重 ＜1.005，腎圖呈無功能圖形，且對側(cè)腎功能正常的可以考慮患腎切除。本組病例中無一例行腎切除，隨訪 1 a患腎萎縮 3例。相信隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)石梗阻性膿腎行保腎手術(shù)治療成功率將會進一步提高。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社，2004:571.

[2]谷現(xiàn)恩.尿石癥的診斷和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:247.

[3]趙興奇，馮進，閻勇，等，經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療急性梗阻性膿腎[J].遵義醫(yī)學院院報，2000，41(3):213-214.

[4]宋洪飛，杜建兵，萬齊福，等，腔內(nèi)泌尿技術(shù)Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)治療結(jié)石性膿腎[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):116-118.

[5]陳明，徐丹楓，崔心剛，等，B超引導下經(jīng)皮穿刺腎鏡碎石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2010，50(10):78-79.