孫式偉，趙春利*，王 媛

(1河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定 071000;2河北大學(xué)附屬石油物探中心醫(yī)院)

近年來(lái)關(guān)于腹腔鏡下切開取石治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的相關(guān)報(bào)道很多，但經(jīng)腹腔鏡治療腎輸尿管多發(fā)結(jié)石的報(bào)道很少見。2005年2月～2010年8月，我們采用腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療腎輸尿管多發(fā)結(jié)石 30例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 18例，女 12例;年齡 30～75歲。病程 2～40個(gè)月。左側(cè) 12例，右側(cè) 18例。均為陽(yáng)性結(jié)石。結(jié)石直徑 0.8～2.5cm。其中輸尿管上段結(jié)石伴腎盂結(jié)石 16例，輸尿管上段多發(fā)結(jié)石8例，輸尿管中下段多發(fā)結(jié)石 6例，輸尿管下端結(jié)石伴腎盂結(jié)石 1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前 1 d常規(guī)行泌尿系平片，明確結(jié)石有無(wú)移位。術(shù)前晚給予灌腸，術(shù)晨常規(guī)置尿管。采用全身麻醉。輸尿管上段結(jié)石伴腎盂結(jié)石的患者，采用健側(cè)折刀樣側(cè)臥位。于腋中線髂嵴上方 1cm處做一長(zhǎng)約2cm縱行切口，切開皮膚，鈍性分開肌層進(jìn)入腹膜后腔。沿肌肉深面用食指分離后腹膜腔。在食指引導(dǎo)下分別取腋前線及腋后線與肋緣交點(diǎn)處分別做小切口置入10mm及5mmTrocar。平髂嵴切口腹側(cè)與腋前線交點(diǎn)處置5mmTrocar。髂嵴切口置入10mmtrocar，用7號(hào)絲線縫合切口，固定Trocar。接入CO2氣體，插入腹腔鏡，維持12～14mmHg氣腹壓力。在鏡下沿腰方肌外緣分離腹膜外脂肪，打開側(cè)錐筋膜暴露腎周脂肪囊，沿其與腰大肌間隙充分分離，擴(kuò)大后腹膜腔空間。右側(cè)分離至下腔靜脈，輸尿管位于其前方脂肪囊內(nèi)。左側(cè)分離至腹主動(dòng)脈，左輸尿管位于其前方脂肪囊內(nèi)。找到輸尿管，最下端結(jié)石位于輸尿管擴(kuò)張起始處，并能用鉗子鉗夾感覺(jué)到石頭。用電鉤切開輸尿管取出結(jié)石，經(jīng)切口置入膽管鏡進(jìn)入輸尿管腔找到結(jié)石，并用異物鉗或套石籃取出結(jié)石。經(jīng)輸尿管切口放置7F雙J管。用3-0可吸收線全層間斷縫合輸尿管壁，后腹膜腔留置引流管，退鏡縫合切口。中下段結(jié)石采用經(jīng)腹腔途徑。平臥位，墊高患側(cè)約30°。在臍孔，臍與髂前上棘連線中外1/3處分別置入10mm、10mm、5mm的Trocar，在患側(cè)臍與腹直肌外緣處置入5mm的Trocar。下段結(jié)石以髂動(dòng)脈為標(biāo)志尋找(輸尿管在其前方跨越)，中段輸尿管以生殖靜脈為標(biāo)志尋找(輸尿管位于其內(nèi)側(cè))。找到輸尿管最下端結(jié)石切開輸尿管壁取出結(jié)石。其余手術(shù)步驟同經(jīng)后腹膜腔切開取石術(shù)。

2 結(jié)果

除 1例輸尿管下端結(jié)石合并腎盂結(jié)石一次性取石失敗外，其余 29例患者的結(jié)石均一次性取凈。手術(shù)時(shí)間 120～210min，術(shù)中出血量 25～100ml，均為輸血。術(shù)后第 1天開始進(jìn)食水，并囑患者下床活動(dòng)。術(shù)后第 2～3天拔除創(chuàng)腔引流管，術(shù)后第 6天拔除尿管，術(shù)后第 6～8天出院。無(wú)漏尿、腸瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后 1個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔除雙 J管。術(shù)后 3個(gè)月復(fù)查靜脈尿路造影，輸尿管無(wú)狹窄。

3 討論

本研究中我們采用腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療腎輸尿管多發(fā)結(jié)石患者 30例，療效滿意，表明腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療腎輸尿管多發(fā)結(jié)石安全有效。在本組患者治療過(guò)程中，我們積累了以下經(jīng)驗(yàn):①手術(shù)適應(yīng)證的選擇。結(jié)合文獻(xiàn)[1～3]，我們認(rèn)為腎輸尿管多發(fā)結(jié)石患者病史超過(guò) 2個(gè)月，結(jié)石直徑＞0.6cm，2次以上體外沖擊波碎石無(wú)效，且能行手術(shù)治療者均可行此項(xiàng)手術(shù)。結(jié)石發(fā)病時(shí)間短或直徑小者與周圍輸尿管壁多未形成粘連，有時(shí)可自行排出或應(yīng)用體外沖擊波碎石治愈。②手術(shù)入路的選擇。輸尿管全長(zhǎng)臨床上分上中下三段[4]。上段為骶髂關(guān)節(jié)上緣以上，被結(jié)腸及其系膜遮蓋。中段為骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間，右側(cè)被盲腸部分遮蓋，左側(cè)被乙狀結(jié)腸部分遮蓋。下段為骶髂關(guān)節(jié)下緣以下，被盆壁腹膜及膀胱遮蓋。處理上段結(jié)石時(shí)如采用經(jīng)腹腔入路，須把結(jié)腸及系膜充分分離翻開才能暴露輸尿管，增加了手術(shù)難度，因此采用后腹膜腔入路為佳。處理中下段結(jié)石時(shí)如采用后腹膜腔入路，因骨盆限制造成手術(shù)空間受限，增加了手術(shù)難度，因此采用經(jīng)腹腔入路為佳。③輸尿管切開取石部位的選擇。我們體會(huì)切開取石部位選擇在輸尿管最下端結(jié)石處，自此處梗阻以上的輸尿管均不同程度的擴(kuò)張，且此處結(jié)石與周圍輸尿管壁粘連最重，不易移位。取出此處結(jié)石后，有時(shí)上面的小結(jié)石隨著尿液可自行排出，減小手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。本組 1例患者在輸尿管最上端的結(jié)石處切開取石，取石過(guò)程中，結(jié)石移位，增加了手術(shù)難度。④雙 J管的留置方法。張旭等[1]報(bào)道，對(duì)26例后腹腔鏡輸尿管切開取石的患者全部留置雙 J管及縫合切口，術(shù)后無(wú) 1例患者漏尿。我們認(rèn)為輸尿管切開取石后，輸尿管內(nèi)留置雙 J管是非常必要的，這樣可以大大減少漏尿的發(fā)生率。筆者認(rèn)為雙 J管能否順利置入輸尿管內(nèi)，除輸尿管本身的解剖因素外，選擇雙 J管導(dǎo)絲非常關(guān)鍵。如導(dǎo)絲過(guò)軟，雙 J管不能保證充分伸開，增加置入難度;如導(dǎo)絲過(guò)硬，雙 J管在手術(shù)區(qū)域內(nèi)不能彎曲，手術(shù)操作受限，且易扎穿手術(shù)區(qū)域的其他組織，造成不必要的損傷。雙 J管常進(jìn)至輸尿管第二狹窄或第三狹窄處受阻，為避免強(qiáng)行插入扎穿輸尿管壁，我們采用反放雙 J管的方法，把盲端側(cè)置入膀胱，開口端側(cè)置入腎盂，雙 J管盲端光滑能很順利的通過(guò)輸尿管生理狹窄處。我們對(duì)患者進(jìn)行隨訪，未發(fā)現(xiàn)異常情況。

腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療腎輸尿管多發(fā)結(jié)石有一定的優(yōu)勢(shì)，但也有不足之處。當(dāng)結(jié)石之間相距較遠(yuǎn)時(shí)，膽管鏡相對(duì)長(zhǎng)度不夠，不能一次性取凈結(jié)石。本組 1例一次性取凈結(jié)石失敗者就是此種情況。因較大結(jié)石不能通過(guò)輸尿管，因此輸尿管結(jié)石合并腎盂較大結(jié)石或鹿角狀結(jié)石時(shí)，也不宜進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)。

[1]張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù) 26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):327-329.

[2]宋洪亮，徐邁宇，潘步健，等.膽管鏡下體內(nèi)沖擊波碎石治療術(shù)后肝膽管殘石[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(4):300-302.

[3]韓見知，莊乾元.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:279-282.

[4]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:47-48.