吳錦生,李崇杰,戰(zhàn) 杰,石 強(qiáng),孫 鵬,王思夏

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院,沈陽(yáng) 110024)

腕背及虎口的皮膚缺損是手外科較常見(jiàn)的損傷之一,臨床修復(fù)方法很多,各有優(yōu)缺點(diǎn)。2002年 5月 ～2008年 12月,我們采用前臂骨間背側(cè)皮瓣修復(fù)腕背、前臂及虎口皮膚缺損,術(shù)后效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例腕背、前臂及虎口皮膚缺損患者,男 28例,女 28例;年齡 13～61歲,平均 26歲。壓砸傷 8例,交通傷 4例,機(jī)器傷 18例,生活傷6例。皮膚缺損部位：手背及虎口 21例,腕背 9例,前臂6例;缺損面積為5.5 cm×7.5 cm～7.5 cm× 13.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 屈肘 90度,腕關(guān)節(jié)內(nèi)旋,做肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣連線(xiàn)為皮瓣軸線(xiàn)。逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于尺骨莖突上2.5 cm以上,即骨間前動(dòng)脈穿出前臂骨間膜與骨間后動(dòng)脈吻合處。

1.2.2 皮膚缺損的修復(fù) 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下切取1.2.1設(shè)計(jì)的皮瓣,先確認(rèn)血管蒂,于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端橈側(cè)切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜,從深筋膜下向尺側(cè)掀起,至小指深肌與尺側(cè)腕伸肌之間的間隙內(nèi)見(jiàn)到骨間背側(cè)動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng),并向近端延伸,仔細(xì)分離骨間背側(cè)神經(jīng)血管束直至尺骨莖突上 2.5 cm的旋轉(zhuǎn)點(diǎn),確認(rèn)血管吻合弓的存在,再做蒂部及皮瓣周緣切口。蒂部保留2.0 cm寬的淺深筋膜組織蒂及所連的肌間隔,防止血管受到牽拉損傷,向近端游離保持深筋膜的完整性,并保護(hù)好骨間背側(cè)神經(jīng)及大的神經(jīng)皮支。皮瓣切取面積6.0 cm×8.0 cm～8.0 cm×14.0 cm,皮瓣和血管筋膜蒂完全游離、確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后,經(jīng)皮下隧道或開(kāi)放切口明道轉(zhuǎn)移至皮膚缺損區(qū)。供區(qū)皮膚拉攏縫合后,殘留創(chuàng)面股骨前外側(cè)取皮片游離植皮,加壓包扎固定。術(shù)后按顯微外科常規(guī)方法處理,嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)。

2 結(jié)果

34例皮瓣成活;2例術(shù)后 2 d皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)腫脹、青紫、小水泡,及時(shí)對(duì)癥處理,5～7 d皮瓣邊緣形成結(jié)痂,脫痂后皮瓣色澤恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪(fǎng) 6個(gè)月 ～2 a,皮瓣質(zhì)地良好,彈性佳,膚色,厚度與受區(qū)皮膚接近。10例術(shù)后 6～12個(gè)月行二期去脂整形,外觀滿(mǎn)意。

3 討論

骨間背側(cè)動(dòng)脈由骨間總動(dòng)脈發(fā)出后,于前臂的上 1/3交界處,穿過(guò)骨間膜上至前臂背側(cè)區(qū),經(jīng)旋后肌與拇長(zhǎng)肌腱之間,在前臂伸肌的淺深層之間下行,分出升降兩支。升支走向肘部,供應(yīng)附近的肌肉和皮膚,并發(fā)出骨間背側(cè)返動(dòng)脈與橈側(cè)副動(dòng)脈的后支吻合。降支在小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間下行,長(zhǎng)約14 cm,末端在尺骨莖突上2.5 cm處與骨間掌側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)穿支有較恒定的吻合支,變異率(缺如或細(xì)小)僅為4%,骨間背側(cè)動(dòng)脈于前臂的2/3發(fā)出5～13條筋膜皮膚血管,筋膜皮支血管從骨間背側(cè)動(dòng)脈兩側(cè)發(fā)出,從肌間隔和肌間隙淺出,在筋膜層內(nèi)各分支相互吻合,形成血管網(wǎng)近端達(dá)肘下4 cm,遠(yuǎn)端達(dá)腕橫紋,兩側(cè) 6 cm[1]。

皮瓣的修復(fù)原則為能用游離植皮不用皮瓣移植,能用局部皮瓣不用遠(yuǎn)隔皮瓣,能用帶蒂皮瓣不用游離皮瓣。前臂骨間背側(cè)皮瓣由于質(zhì)地良好,供皮面積大,血管條件好,切取相對(duì)簡(jiǎn)單,且不損傷前臂主要?jiǎng)用},成功率高,臨床常用于修復(fù)腕背、前臂、虎口皮膚軟組織缺損。通常該皮瓣修復(fù)指蹼以近皮膚缺損較安全,修復(fù)指蹼以遠(yuǎn)的皮膚缺損時(shí),皮瓣的遠(yuǎn)端會(huì)有水泡及壞死現(xiàn)象。

本研究我們采用前臂骨間背側(cè)皮瓣修復(fù)腕背、前臂及虎口皮膚缺損,效果滿(mǎn)意。我們體會(huì)：①手術(shù)掀起血管蒂時(shí)不能超過(guò)皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(骨間背側(cè)動(dòng)脈終末支與骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)穿支,在尺骨莖突上2.5 cm處的吻合弓),以免損傷吻合弓,影響皮瓣血運(yùn)。②可將前臂后皮神經(jīng)帶上與受區(qū)的皮神經(jīng)吻合,恢復(fù)受區(qū)的感覺(jué)功能。③骨間背側(cè)神經(jīng)于前臂背側(cè)中段與骨間背側(cè)動(dòng)脈伴行,并發(fā)出肌支支配尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌、指總伸肌等,分離血管蒂時(shí)注意不能損傷骨間背側(cè)血管、神經(jīng)及其發(fā)出的皮支和神經(jīng)。④前臂骨間背側(cè)血管變異是導(dǎo)致骨間后動(dòng)脈皮瓣壞死或改變術(shù)式的重要原因。需要根據(jù)情況做相應(yīng)處理：a.骨間后動(dòng)脈纖細(xì)型：皮瓣蒂部走行在前臂尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌之間的骨間后動(dòng)脈纖細(xì),但與骨間前動(dòng)脈背側(cè)支存在吻合支,可攜帶血管蒂部軸線(xiàn)兩側(cè)2.0 cm寬的深筋膜,連同血管一并切取,保留筋膜蒂內(nèi)大量微血管,保證皮瓣的動(dòng)脈供血和靜脈回流。b.骨間后動(dòng)脈缺如型：前臂骨間背側(cè)血管終末支與骨間掌側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)穿支吻合支缺如,可將血管蒂部附近一支淺靜脈保留至皮瓣內(nèi),將蒂部的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)游離至尺骨莖突上2.5 cm處,于受區(qū)選擇一口徑與骨間后動(dòng)脈大小相應(yīng)的動(dòng)脈進(jìn)行吻合;或者切取骨間后動(dòng)脈肌皮穿支或肌間隙筋膜皮膚穿支為蒂的游離皮瓣移植修復(fù)手部創(chuàng)面[2,3]。

[1]路來(lái)金,王首夫,尹維田,等.以骨間背側(cè)動(dòng)脈為蒂逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,1989,7(4)：208-210.

[2]張敬良,謝振榮,雷彥文,等.應(yīng)用骨間后動(dòng)脈單一穿支微型皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2006,22(5)：267-269.

[3]陳振兵,洪光祥,王發(fā)斌,等.骨間后動(dòng)脈解剖變異及臨床處理[J].中華顯微外科,1998,11(4)：291-292.