徐 明，許宋鋒，于秀淳

臨床研究

320排CT血管造影在肢體軟組織肉瘤治療中的作用

徐 明，許宋鋒，于秀淳

目的評估320排CT血管造影（CT angiography，CTA）及三維重建成像對肢體軟組織肉瘤手術的指導價值。方法2008年5月—2010年12月對23例肢體軟組織肉瘤行320排CTA檢查，觀察腫瘤與周圍血管、組織器官的關系。其中男10例，女13例，年齡10～65歲（平均38歲）。腫瘤分類：惡性纖維組織細胞瘤7例，滑膜肉瘤5例，脂肪肉瘤4例，橫紋肌肉瘤2例，原始神經(jīng)外胚層瘤2例，惡性黑色素瘤2例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例。結果320排CTA能清楚顯示腫瘤的形態(tài)及其與鄰近大血管、組織器官的關系。23例患者中7例行廣泛切除術，16例行邊緣切除術。其中2例腫瘤位于腘窩的患者，CTA顯示腫瘤包繞腘動脈，術中將血管切除后行大隱靜脈重建。隨訪10～40個月（平均24個月），8例復發(fā)，復發(fā)率34.8%。結論320排CTA能提供肢體軟組織肉瘤與鄰近血管及器官組織的三維空間圖像，是手術入路選擇和術中血管處理的重要依據(jù)，有助于制定手術方案、減少并發(fā)癥和保證療效。

軟組織腫瘤；肉瘤；血管造影術；體層攝影術，X線計算機

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是一組來源于間質結締組織的惡性腫瘤，占成年人惡性腫瘤的0.7%～1%，占青少年惡性腫瘤的6.5%～15%[1]。隨著保肢術的日臻完善及人們對STS生物學行為認識的不斷提高，以手術為主的綜合性治療逐步應用于臨床[2]。但是大多數(shù)肢體軟組織肉瘤生長時間長、位置深，與周圍大血管、組織器官之間解剖關系復雜，如何在術前進行準確評估并且制定完善的治療方案，是我們面臨的難題。320排CT是當今世界上較先進的影像檢查設備，在CT血管造影（CT angiography，CTA）、動態(tài)容積成像等方面具有獨特的優(yōu)點[3-4]。我科自2008年5月至2010年12月對23例肢體軟組織肉瘤患者行術前320排CTA檢查評估，指導手術方案的制訂，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男性10例，女性13例，年齡10～65歲，平均38歲。我院首診17例；外院術后復發(fā)6例。腫瘤分類及病變部位：（1）惡性纖維組織細胞瘤7例，其中前臂2例，臀部2例，股四頭肌內(nèi)2例，腘窩1例。（2）滑膜肉瘤5例，包括股四頭肌內(nèi)2例，小腿三頭肌內(nèi)2例，腘窩1例。（3）脂肪肉瘤4例，其中股四頭肌內(nèi)2例，腋窩內(nèi)1例，腹股溝1例。（4）橫紋肌肉瘤2例，股四頭肌和小腿三頭肌內(nèi)各1例。（5）原始神經(jīng)外胚層瘤2例，肘部及踝部各1例。（6）惡性黑色素瘤2例，均位于腹股溝區(qū)。（7）惡性神經(jīng)鞘瘤1例，位于股三角內(nèi)。

1.2 CTA檢查方法

運用Toshiba Aquilion one 320排CT（東芝公司，日本）對全部患者進行CTA檢查。應用Empower 9900P型雙筒高壓注射器，于患者肘靜脈以4.0～5.0 mL/s的注射速率注射非離子型對比劑優(yōu)維顯370（370 mgI/100 mL，先靈公司，德國），總量為50 mL；隨后以4.0～5.0 mL/s的速率注射20 mL生理鹽水。注射對比劑前進行容積平掃，掃描參數(shù)為電壓120 kV，電流200 mA；動態(tài)容積掃描參數(shù)：電壓80 kV，電流100 mA。掃描時間序列：注射對比劑前進行容積平掃；延遲7 s容積掃描；11 s動脈期間隔掃描，間隔時間為l s；35～60 s靜脈期間隔掃描，間隔時間為5 s。所有圖像均為容積非螺旋掃描，球管旋轉1周時間為0.5 s，層厚0.5 cm，覆蓋范圍16 cm。動態(tài)容積原始數(shù)據(jù)按照時間順序重建出19幀容積圖像，將所有圖像同時導入Vitrea工作站肢體軟件中進行處理。

1.3 圖像處理

將所有容積數(shù)據(jù)導入三維CTA專門軟件包（Toshiba公司，日本），自動進行血管減影成像。圖像層厚為0.5 cm，每個容積數(shù)據(jù)包括320幅圖像，每次檢查共獲得6 080幅圖像。每個容積數(shù)據(jù)重建時間為0.5 min，總時間為9.5 min。采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積重建（volume rendering，VR）、多平面重組（multi-planer reconstruction，MPR）處理技術，進行二維、三維和四維血管重建。由骨科醫(yī)師與影像科醫(yī)師共同進行多方位、多角度觀察：動脈期觀察供血動脈來源、數(shù)量及其與腫瘤的關系；靜脈期觀察腫瘤與靜脈的關系及其靜脈通暢情況；同時選取最佳角度進行攝片。

1.4 放化療

我院首診的17例患者均行腫瘤穿刺活檢術，確診為惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤對放化療的敏感性，對10例患者按順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺聯(lián)合方案（DIA方案）行術前新輔助化療，3例患者行術前放療（4 000 CGY）。

2 結果

所有病例均順利完成CTA檢查，CTA直觀清晰地顯示了軟組織腫瘤的部位、大小、形態(tài)、輪廓的三維結構，其MIP、VR和MPR重建模式明確了腫瘤、周圍大血管、腫瘤血供及與周圍組織的相互關系。根據(jù)CTA觀察結果，23例患者中9例腫瘤由較大知名血管供血，7例其腫瘤與重要的大血管關系密切。這些影像信息均被手術所證實（圖1）。

23例患者中7例行廣泛切除術，16例行邊緣切除術。除脂肪肉瘤外，其余患者均在術后進行化療及局部放療。術中有效阻斷腫瘤血管供血，避免了對周圍重要血管的損傷。其中有2例腫瘤位于腘窩的患者，CTA顯示腫瘤包繞腘動脈，術中將血管切除后行大隱靜脈重建（圖2）。23例患者隨訪10～40個月，平均24個月。8例出現(xiàn)復發(fā)、轉移或死亡，復發(fā)率為34.8%。

圖1 左股三角區(qū)惡性神經(jīng)鞘瘤術后復發(fā)病例CTA圖片及再次手術術中所見（男性，60歲）1A冠狀位CTA顯示軟組織腫瘤與股動脈之間無間隙，股動脈受壓 1B橫斷位CTA顯示腫瘤壓迫股動脈（直線箭頭）及股深動脈（虛線箭頭）1C術中見腫瘤未侵犯血管，行血管外膜切除后保留股動脈（直線箭頭）、股靜脈（圓頭箭頭）及股深動脈（虛線箭頭）

圖2 左腘窩滑膜肉瘤病例術前CTA圖片及術中所見（男性，55歲）2A橫斷位CTA顯示軟組織腫瘤包繞腘動脈 2B矢狀位CTA顯示腫瘤包繞腘動脈 2C術中切除受侵犯的腘血管，行腘動脈大隱靜脈重建 2D重建后血管充盈滿意，搏動良好

3 討論

3.1 320排CTA的優(yōu)點

CTA是經(jīng)靜脈注射對比劑后利用CT對包括靶血管在內(nèi)的目標部位進行連續(xù)螺旋薄層掃描，通過三維立體重建，得出靶血管及其周圍結構的三維立體圖像。主要用于診治血管性疾病，在某些情況下可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA的最大特點是其可通過1次完整的連續(xù)螺旋掃描以及對后期圖像的處理，即可獲得腫瘤、周圍大血管及組織器官的三維立體影像，并可對圖像進行全視角旋轉觀察。在同一空間內(nèi)對血管和瘤體的表現(xiàn)力是CTA獨具的優(yōu)勢，它不依賴于血流信號，空間分辨率高，對細小血管分支的顯示優(yōu)于磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）；同時，CTA創(chuàng)傷小，避免了DSA因麻醉及插管所致相關并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

目前有關應用CTA評估軟組織肉瘤的文獻報道較少，Thévenin等[6]對48例肢體腫瘤患者行術前CTA檢查，結果顯示，CTA判斷血管受侵犯的靈敏度為90%，特異度為93%，準確度為93%，認為CTA可以很好地判斷肢體腫瘤患者血管受侵情況。Karcaaltincaba等[7]將CTA應用于4例骨骼和肌肉腫瘤，認為該方法可以減少醫(yī)療費用，降低造影劑用量，同時有助于腫瘤的治療和處理。

320排CTA則是2007年投入臨床應用的CTA尖端影像設備，除擁有上述優(yōu)點之外，可通過一站式掃描，在CTA模式下清楚顯示腫瘤及周圍血管的二維、三維圖像；在DSA模式下清晰顯示血流方向[8]。它具有強大的后處理功能，可獲得經(jīng)腫瘤任意平面的三維圖像，可以更細致地顯示腫瘤與血管和周圍組織的關系；其DSA模式對腫瘤和周圍血管有清晰的二維、三維顯示，可完全排除周圍骨骼的影響。本組患者在手術過程中，發(fā)現(xiàn)有9例腫瘤由較大知名血管供血，7例由多條滋養(yǎng)血管供血），而此16例術前320排CTA檢查均顯示腫瘤為血運豐富的組織，對血運情況的估計與術中所見完全吻合；術前對腫瘤大小、外形的觀察測量也與術中一致。

3.2 軟組織肉瘤手術的治療原則

在對軟組織肉瘤的臨床治療中，外科手術占主導地位。廣泛切除及根治性手術是治療肉瘤的理想術式，手術均應遵循“無瘤操作”原則。首次治療相當重要，應努力做到徹底切除腫瘤，對于僅簡單作局部切除而遺留腫瘤的患者，需要及時給予二次廣泛切除。廣泛切除并不意味著一味擴大手術范圍，在保證切緣無瘤的情況下可以酌情縮小手術范圍，一般情況下應首先遵循無瘤原則，盡可能通過手術根治肉瘤，同時應考慮到患者術后的生存質量[9]。2011年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）軟組織肉瘤臨床實踐指南指出：腫瘤臨近或壓迫主要血管神經(jīng)、但血管未受腫瘤侵犯時，可在切除血管外膜后保留這些結構，無需常規(guī)進行根治性切除或實施整個解剖間室的切除[10]。本組7例患者CTA顯示腫瘤與重要的大血管關系密切，其中有4例血管被腫瘤壓迫，術中見腫瘤未侵犯血管，給予切除血管外膜后保留重要血管。

3.3 320排CTA對軟組織肉瘤術前評估的價值

通過320排CTA所獲得的三維重建資料，術者可了解軟組織肉瘤的一些重要信息：（1）腫瘤的發(fā)生位置及發(fā)展方向；（2）腫瘤的主要供血血管及血供豐富程度；（3）腫瘤與周圍重要動脈之空間關系；（4）腫瘤與周圍組織器官之關系。除此之外，術者可對這些圖像進行多方位、多角度的旋轉，使其感興趣的解剖結構得以更加清晰地展現(xiàn)，進而提供更加直觀的影像學資料和更加準確的數(shù)字信息，以便更好地進行術前設計和術中安全分析，有助于臨床手術方案的制定和最佳手術入路的確定，有利于術中對重要血管的識別和保護，從而減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術療效。

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Clinical value of 320-row CT angiography in treatment of limb soft tissue sarcoma

XU Ming,XU Songfeng, YU Xiuchun.Orthopaedic Department,General Hospital of Jinan Military Commanding Region,Shandong 250031,China

YU Xiuchun,E-mail:yxch36@yahoo.com.cn

Objective To evaluate the clinical value of 320-row CT angiography(CTA)in the surgery of limb soft tissue sarcoma(STS).Methods From May 2008 to December 2010,23 patients with limb STS treated in our hospital underwent 320-row CTA.This group had 10 male and 13 females with the average age of 38 years (10-65 years).There were 7 cases of malignant fibrous histiocytoma,5 cases of synovial sarcoma,4 cases of liposarcoma,2 cases of rhabdomyosarcoma,2 cases of primitive neuroectodermal tumor,2 cases of malignant melanomaand 1 caseofmalignantnervesheath tumor.ResultsThe320-row CTA provided clear three-dimensional images of the STS,and showed distinct relations between STS and adjacent vessels or surrounding tissue and organs.In 23 patients,wide resection performed in 7 cases while marginal resection in 16 cases.Two cases with popliteal fossa tumors whose CTA showed that the popliteal artery were encased underwent vascular resection and saphenous vein reconstruction.All patients were followed up from 10 to 40 months(average,24 months),8 recurrent cases were found with the recurrent rate was 34.8%.Conclusions The 320-row CTA,being able to provide three-dimensional images of the STS,and to demonstrate its relations with the adjacent vessels and tissues,can supply the vital information to choose the proper surgical approach and to manage the vasculature during the operation to decrease complication and to improve therapeutic effects.

Soft tissue neoplasms;Sarcoma;Angiography;Tomography,X-ray computed

R738.6，R814.42

A

1674-666X(2011)04-0272-04

2011-10-19；

2011-11-07）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.006

250013濟南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科

于秀淳，E-mail：yxch36@yahoo.com.cn