劉慶芝，黃山鷹，姚吉龍，歐秀華

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院婦科，廣東深圳 518028)

反復(fù)自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是妊娠常見的并發(fā)癥之一，是指連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，其病因涉及感染、內(nèi)分泌、免疫及遺傳等多種因素，在40%～60%的病因不明的RSA患者中，多數(shù)是母胎免疫調(diào)節(jié)異常所致。近年來對(duì)RSA的免疫學(xué)病因開展了廣泛研究，尤其是細(xì)胞因子與RSA的關(guān)系更是目前研究的熱點(diǎn)。越來越多的研究表明，Th1與Th2間的平衡跟妊娠結(jié)局有密切關(guān)系，正常妊娠表現(xiàn)為一種特殊的Th2現(xiàn)象，當(dāng)Th1型細(xì)胞因子過度表達(dá)、Th2處于抑制狀態(tài)時(shí)，將導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[1]。本研究對(duì)RSA患者血清中Th1/Th2型細(xì)胞因子的水平進(jìn)行測(cè)定，以深入探討其與RSA的關(guān)系及臨床意義，為臨床工作提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2010年6月至2010年12月在我院生育保健科因RSA住院的患者56例為RSA組，均經(jīng)詳細(xì)詢問病史及系統(tǒng)檢查，排除感染性疾病及內(nèi)分泌、遺傳、解剖、自身免疫等方面的異常。同時(shí)選擇同期就診要求終止妊娠的64例正常健康早孕婦女作為對(duì)照，要求過去無死胎、死產(chǎn)及自然流產(chǎn)史，本次妊娠期間無先兆流產(chǎn)的癥狀和體征，B超證實(shí)胚胎發(fā)育正常。兩組研究對(duì)象均要求孕周為妊娠12周內(nèi)，年齡、孕次、停經(jīng)天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 方法

分別于治療前收集RSA組和對(duì)照組孕婦清晨空腹靜脈血4 ml，分離血清，－20℃保存待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心(ELISA)法測(cè)定Th1/Th2型細(xì)胞因子的含量。ELISA試劑盒購(gòu)自美國(guó)GBD公司，所有操作和測(cè)定過程均按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組孕婦血清中各細(xì)胞因子水平的檢測(cè)結(jié)果見表1，RSA 組血清中 IL-2、TNF-α、IFN-γ 的水平顯著高于對(duì)照組(均P＜0.05)，而IL-10水平顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組孕婦外周血中Th1/Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)水平(±s)

表1 兩組孕婦外周血中Th1/Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)水平(±s)

組 別 n 各細(xì)胞因子表達(dá)水平/pg·ml －1 10 RSA組IL-2 TNF-α IFN-γ IL-56 0.94 ±0.22 0.80 ±0.31 0.94 ±0.23 0.37 ±0.14對(duì)照組64 0.41 ±0.20 0.22 ±0.15 0.24 ±0.12 0.93 ±0.22

3 討 論

自然流產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制至今仍不明確，但研究表明自然流產(chǎn)的發(fā)生與免疫因素有一定的相關(guān)性。同時(shí)越來越多的證據(jù)表明，免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子影響著胚胎的著床和發(fā)育、生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌功能以及胎盤功能等，從而維持正常妊娠的進(jìn)行。而生殖系統(tǒng)中的一些細(xì)胞成分及胚胎組織也可以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞合成和分泌細(xì)胞因子，其中Th1/Th2型細(xì)胞因子在維持正常妊娠中的作用引起了眾多學(xué)者的關(guān)注。Th細(xì)胞根據(jù)分泌細(xì)胞因子的不同優(yōu)勢(shì)效應(yīng)，可分為Th1和Th2型細(xì)胞。Th1型細(xì)胞分泌白介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)等，主要介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)及細(xì)胞免疫，而Th2型細(xì)胞分泌白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)等，主要介導(dǎo)體液免疫，能夠促進(jìn)B細(xì)胞增殖、抗體生成及同種排斥反應(yīng)耐受。

現(xiàn)已證實(shí)，Th1型細(xì)胞因子不利于妊娠的正常進(jìn)行，Th2型細(xì)胞因子對(duì)正常妊娠的維持起重要作用[2]。Th1與Th2型細(xì)胞因子之間的平衡對(duì)維持正常妊娠起著重要的作用。IL-2為炎癥細(xì)胞因子，其誘導(dǎo)蛻膜自然殺傷(NK)細(xì)胞增殖，并使NK細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有殺傷滋養(yǎng)層細(xì)胞作用的表型。適量的TNF-α在妊娠期能夠促進(jìn)妊娠婦女能量代謝及胚胎發(fā)育，提高孕激素及絨毛膜促性腺激素的合成，同時(shí)能刺激細(xì)胞滋養(yǎng)層生成尿激酶型血漿素原激活劑(uPA)，有利于蛻膜細(xì)胞外基質(zhì)降解及胎盤植入，對(duì)妊娠維持起重要作用[3]。但當(dāng)TNF-α表現(xiàn)為高濃度時(shí)，則可能通過多種途徑導(dǎo)致流產(chǎn)，如:激發(fā)Th1型細(xì)胞免疫反應(yīng)，排斥胚胎組織;提高前列腺素E2的合成，興奮子宮平滑肌引起子宮的宮縮;使促凝血酶原激酶12表達(dá)上調(diào)導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)層血管血栓形成，最終影響絨毛正常發(fā)育，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡;直接破壞胎盤屏障的完整性及功能，從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生。TNF-α還可與IL-2共同作用，使NK樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒性樣作用的LAK(淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞)，對(duì)胎盤組織產(chǎn)生損害。IFN-γ亦屬于Th1型細(xì)胞因子，由活化淋巴細(xì)胞分泌，它能抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞的生長(zhǎng)，抑制胚胎發(fā)育和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，其機(jī)制可能為IFN-γ活化NK細(xì)胞直接殺傷滋養(yǎng)層細(xì)胞或抑制子宮上皮細(xì)胞分泌粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)[4]。因?yàn)镚M-CSF具有調(diào)節(jié)胚胎植入和胎盤生長(zhǎng)發(fā)育的作用，從而導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常。IFN-γ除本身具有多種生物學(xué)活性外，在誘導(dǎo)或抑制、受體調(diào)節(jié)及生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮等方面與其他細(xì)胞因子之間存在著相互作用[5]。IL-10是由蛻膜NK細(xì)胞分泌的，它屬于Th2型細(xì)胞因子。首先，IL-10作為細(xì)胞因子合成的抑制因子選擇性抑制TNF-α、IL-2、IL-3、GM-CSF等細(xì)胞因子的合成，抑制免疫應(yīng)答;其次，IL-10通過誘導(dǎo)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)產(chǎn)生而間接抑制免疫應(yīng)答，使細(xì)胞免疫活性下降，從而降低巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞活性和降低淋巴毒素作用。IL-10通過上述兩種機(jī)制抑制母體免疫系統(tǒng)對(duì)胎兒的攻擊，使胚胎逃逸母體免疫，母體對(duì)胎兒產(chǎn)生免疫耐受，利于妊娠[6]。

于愛蓮等[7]的研究結(jié)果顯示，RSA患者血清中TNF、IL-6、NO的水平顯著高于正常妊娠組，而IL-10的表達(dá)水平顯著低于正常妊娠組。李昭榮等[8]的研究結(jié)果顯示，RSA患者血清或蛻膜組織中Th1型細(xì)胞因子IL-2和IFN-γ的表達(dá)水平均高于正常妊娠組，而Th2型細(xì)胞因子IL-4和IL-10的水平卻顯著低于正常妊娠組。Wegmann等[9]早在1993年通過對(duì)小鼠母胎界面的研究發(fā)現(xiàn)，正常妊娠的母胎界面上出現(xiàn)Th2偏移的現(xiàn)象，以分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子為主。而在RSA時(shí)Th1型細(xì)胞因子明顯分泌增加。Rezaei等[10]也發(fā)現(xiàn) RSA 組血清中 IL-2、TNF-α 水平明顯高于正常早孕組，并且他們的研究認(rèn)為Th1型細(xì)胞因子的表達(dá)水平升高可被看作預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的指標(biāo)。本研究對(duì)54例RSA患者和對(duì)照組孕婦血清中的Th1型細(xì)胞因子(IL-2、TNF-α、IFN-γ)和 Th2 型細(xì)胞因子(IL-10)的表達(dá)水平進(jìn)行了ELISA檢測(cè)，結(jié)果表明，RSA患者血清中Th1型細(xì)胞因子的水平均顯著高于對(duì)照組(均P＜0.05)，而Th2型細(xì)胞因子的水平卻明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，這與前述一些研究報(bào)道結(jié)果一致，也再次證實(shí)，正常妊娠為一種特殊的Th2現(xiàn)象，而Th1處于抑制狀態(tài)。當(dāng)Th1型細(xì)胞因子過度表達(dá)，Th2型細(xì)胞因子表達(dá)水平下降時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[11-12]。陳巧兒等[13]研究證實(shí)，RSA 患者經(jīng)被動(dòng)或主動(dòng)免疫治療后，Th2型細(xì)胞因子表達(dá)水平明顯提高，Th1型細(xì)胞因子表達(dá)水平下調(diào)，促進(jìn)Th1、Th2型細(xì)胞因子的平衡向Th2型細(xì)胞因子轉(zhuǎn)換，NK細(xì)胞活性下降，誘導(dǎo)免疫耐受，有助于RSA患者妊娠成功，董瑞英等[14]的研究結(jié)果也如此。但在正常妊娠過程中，不是Th1型細(xì)胞因子的含量越低越好，也不是Th2型細(xì)胞因子的含量越高越好，關(guān)鍵在于Th1與Th2型細(xì)胞因子之間動(dòng)態(tài)平衡。如Th1與Th2型細(xì)胞因子之間的平衡被打破，都與病理妊娠的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，Th1與Th2型細(xì)胞因子在正常妊娠和病理妊娠中發(fā)揮著重要作用，加強(qiáng)對(duì)Th1與Th2型細(xì)胞因子的研究，對(duì)病理妊娠的預(yù)測(cè)、預(yù)防和臨床處理，改善母兒預(yù)后必將有突破性進(jìn)展。有研究表明:給妊娠小鼠注射IL-2、TNF-α或IFN-γ等Th1型細(xì)胞因子能引起滋養(yǎng)細(xì)胞損害，導(dǎo)致妊娠的終止，而注射抗IFN-mAb或抗TNF制劑則使流產(chǎn)率明顯降低;同樣給高流產(chǎn)率的CBA×DBA2妊娠小鼠注射IL-10等Th2型細(xì)胞因子也可使其流產(chǎn)率下降，注射抗IL-10mAb時(shí)流產(chǎn)率增加。也有學(xué)者為逆轉(zhuǎn)Th1與Th2細(xì)胞因子的平衡，嘗試著在小鼠體內(nèi)注射IFN-γ、IL-2抗體及IL-4、IL-10等細(xì)胞因子改善小鼠流產(chǎn)狀況，并已取得初步成果。這些學(xué)者的研究都為我們臨床治療RSA提供了依據(jù)和參考，同時(shí)給我們臨床醫(yī)生多種提示:對(duì)妊娠婦女，是否可根據(jù)檢測(cè)的細(xì)胞因子的類型和變化診斷流產(chǎn)、預(yù)測(cè)流產(chǎn);在RSA患者中，我們是否可以通過尋找有效的作用靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)應(yīng)答類型，達(dá)到預(yù)防、治療流產(chǎn)的最終目的。

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