陳 瑤,王峻彥,施永興

我國早在九十年代中期就步入老齡化社會,截至 2008年底,全國老年人口已經(jīng)增至 1.69億,現(xiàn)正以年均近 1 000萬的速度增長,四川省成都市、云南省昆明市、浙江省杭州市也面臨這一社會問題。龐大的老年人口導致存在眾多垂危老人和晚期終末期疾患者,人口老齡化是惡性腫瘤發(fā)病率上升的主要因素。我國惡性腫瘤發(fā)病趨勢不斷嚴峻,高發(fā)病率及死亡率帶來的臨終關懷服務需求急劇增長,臨終關懷服務越來越受到人們的關注。為了解全國注冊登記臨終關懷機構的資源與服務現(xiàn)狀,本研究于 2008年 7—10月對成都市、昆明市、杭州市 3所注冊臨終關懷機構進行了調查,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 四川大學華西第四醫(yī)院姑息關懷科、昆明市第三人民醫(yī)院關懷科、杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復臨終關懷病區(qū)。

1.2 調查方法 采用結構式問卷調查方法,對 3所醫(yī)療機構登記注冊的臨終關懷科室進行自填,同時通過工作量報表收集相關的臨終關懷工作質量和供給能力等材料。由課題組統(tǒng)一發(fā)放書面調查問卷和電子調查表格,統(tǒng)一回收,同時回收機構報表資料。書面調查結果利用 Epidata 3.0進行輸入,并與電子調查問卷進行核對,發(fā)現(xiàn)錯誤發(fā)回問卷重新填寫。

1.3 調查內容 (1)醫(yī)療機構基本情況:包括床位數(shù)、固定資產、業(yè)務用房、儀器設施狀況。人力資源狀況:包括各類各級人員的年齡與性別、學歷與職稱、從事工作時間等。服務功能狀況:包括出院人數(shù)、住院患者疾病順位、死亡患者分析等。經(jīng)濟指標:總收入與支出以及出院患者費用等。(2)3所醫(yī)療機構臨終關懷科資源配置狀況:床位數(shù)、開放床位數(shù)、使用率及周轉率,業(yè)務用房與設施儀器等。臨終關懷服務從業(yè)人員狀況:數(shù)量及各類各級人員的年齡與性別、學歷與職稱、從事工作時間及繼續(xù)教育崗位培訓等。3所醫(yī)療機構臨終關懷科服務功能狀況:包括開展鎮(zhèn)痛、心理護理與社會支持情況;住院患者基本狀況、護理類型、疾病順位與住院天數(shù)等;經(jīng)濟運行狀況:經(jīng)費來源、業(yè)務收入與支出、費用構成。(3)3所醫(yī)療機構臨終關懷科一日住院調查:調查時間為 2008年 7月 9日的全部住院醫(yī)療活動。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 舉辦主體與冠名情況

2.1.1 臨終關懷科室分別隸屬于三級甲等綜合性醫(yī)院,二級甲等綜合性醫(yī)院和一級甲等社區(qū)衛(wèi)生服務中心。登記注冊科室冠名為四川大學華西第四醫(yī)院姑息關懷科、昆明市第三人民醫(yī)院關懷科、杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復臨終關懷病區(qū)。臨終關懷科均為醫(yī)療機構的一級科室。建立臨終關懷科最早的是四川大學華西第四醫(yī)院,建立于 1995年;其次是昆明市第三人民醫(yī)院,建立于 1996年 7月;最晚的是杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務中心,建立于 2006年 3月。

2.1.2 舉辦主體床位情況 3所醫(yī)療機構核定床位共 1 240張,共有 200張專用臨終關懷病床,分別為四川大學華西第四醫(yī)院姑息關懷科床位 40張,占該院總核定床位的 10.00%;昆明市第三人民醫(yī)院關懷科床位 60張,占 8.11%;杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務中心 100張床位均為康復臨終關懷病區(qū)的,占 100.00%(見表 1)。

表1 三地被調查醫(yī)療機構的床位情況Table 1 The beds situation of investigated medical agencies of three cities

2.1.3 業(yè)務用房與設備 3所醫(yī)療機構總建筑面積為 53 312 m2,臨終關懷病房為 2 595.44 m2,占建筑總面積的 4.87%。其中姑息關懷科病房為415.44 m2,占 0.78%;關懷科病房占3.0%;康復臨終關懷病區(qū)占 1.09%。共有 55間臨終關懷病房,平均 18.33間,有獨立衛(wèi)生設施的病房占 20.00%。臨終關懷機構基本診療儀器及治療器具依托醫(yī)院的資源。因此,配備比較完善。

2.2 3所臨終關懷機構的人員配置情況

2.2.1 3所醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士的情況見表 3。臨終關懷病房執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的 12.64%,注冊護士占11.95%。每所臨終關懷病房擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 11.7人,注冊護士20人;執(zhí)業(yè)醫(yī)師 /床位之比為 1:5.71,注冊護士 /床位之比為1:3.33。具體見表 2。

表2 3所臨終關懷機構的人員分布情況Table 2 The personnel distribution of three hospice care service institutions

2.2.2 3所臨終關懷機構醫(yī)護人員的職稱構成:執(zhí)業(yè)醫(yī)師中高級職稱者占 20.45%,中級職稱者占 22.73%,初級職稱者占 56.82%;注冊護士中高級職稱者占 1.67%,中級職稱者占10.00%,初級職稱者占 88.33%。學歷構成:執(zhí)業(yè)醫(yī)師均為大學及以上學歷,占 100.00%;注冊護士中大學及以上者占49.04%,大專占 42.31%,中專占 8.65%。年齡構成:執(zhí)業(yè)醫(yī)師中年齡≤30歲者占 52.27%,31～歲占 25.00%,41～歲占 13.64%,51～歲占 9.09%;注冊護士中年齡≤30歲者占70.00%,31～歲占 21.67%,41～歲占 8.33%。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的性別構成:男性占 40.91%,女性占 59.09%。

2.2.3 培訓情況 分別有 84.09%和 100.00%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士參加醫(yī)學繼續(xù)教育接受崗位培訓。平均每人接受老年醫(yī)學和臨終關懷知識課程培訓的課時數(shù)均在 20 h以上。

2.2.4 護工情況 3所臨終關懷醫(yī)療機構共有護工總數(shù) 62人,院均 20.67人,護工與床位之比為 1:3.22。女性護工占80.65%,男性僅占 19.35%。護工的學歷構成:文盲占1.61%,小學占 27.42%,初中及以上占 70.97%。年齡以 41～50歲者居多,占 35.48%。工作年限主要集中在 2～5年,占 64.52%;＜1年者僅占 8.06%。均未參加老年醫(yī)學和臨終關懷知識的崗位培訓。

2.3 臨終關懷機構的服務能力

2.3.1 出院患者數(shù) 2006—2008年 3所醫(yī)療機構 (姑息關懷科、關懷科、康復臨終關懷病區(qū))出院人次數(shù)為 1 866人次,平均年出院患者數(shù)為 622人次。3年出院人次數(shù)差別不大,基本持平。

2.3.2 出院患者的醫(yī)療保障類型 2006—2008年晚期惡性腫瘤出院患者中享有醫(yī)療保險者占 75.90%,勞保醫(yī)療占1.92%,自費占 21.22%,合作醫(yī)療占 0.96%。

2.3.3 出院患者的患病情況分析 2006—2008年 3所臨終關懷醫(yī)療機構出院患者的前 5位疾病順位依次為:晚期惡性腫瘤,占 35.69%;心血管疾病,占 16.04%;腦血管疾病,占13.62%;慢性支氣管炎,占 13.08%;老衰,占 10.92%。死亡患者的前五位死因為:晚期惡性腫瘤,占 51.44%,腦血管疾病和慢性支氣管炎,各占 11.76%;老衰,占 11.19%;心血管疾病,占 9.57%。臨終關懷病房出院患者的疾病順位情況具體見表 3。

表3 臨終關懷病房出院患者及死亡患者的病種情況Table 3 The disease condition of discharged patients and death of hospice care agencies

2.3.4 臨終關懷機構的服務功能 3所臨終關懷病房開展心理護理的指導咨詢服務,66.67%開展情志調攝服務;100.00%的臨終關懷病房開展以嗎啡藥物為主的癌痛鎮(zhèn)痛治療,33.33%的病房癌痛仍使用杜冷丁藥物鎮(zhèn)痛。有 33.33%的臨終關懷病房建立起較穩(wěn)定的社會志愿者隊伍并開展工作。

2.4 臨終關懷機構經(jīng)營情況

2.4.1 收支情況

2.4.1.1 收入情況 2006—2008年 A和 B機構總業(yè)務收入為2 716.71萬元,平均為 1 358.35萬元,年所均為452.78萬元。其中,年均醫(yī)療收入占 56.80%,藥品收入占 42.31%,其他收入占 0.89%。C機構 2007—2008年的業(yè)務總收入為18 190.12萬元,其中藥品收入占 78.45%,醫(yī)療收入占20.20%。人均年業(yè)務收入是醫(yī)院經(jīng)濟效益和工作效率的重要指標,調查顯示 A機構為 33.88萬元,B機構為 17.63萬元,C機構為 52.57萬元。僅 C機構有財政補助年均 752.33萬元,占該院總收入的 8.27%,其中專項經(jīng)費年均為 316.67萬元,政府補助經(jīng)費呈逐年上升趨勢。

2.4.1.2 業(yè)務支出 2所機構 2006—2008年的總業(yè)務支出為1 891.09萬元,年均支出 630.36萬元。其中,工資福利支出占 27.61%,藥品支出占 51.37%,其他支出占 21.02%。

2.4.2 出院者費用 出院者人均費用為 19 567.43元,其中藥費占 42.05%,日均費用 426.05元,其中藥品占 53.75%。

臨終關懷病房晚期惡性腫瘤患者的平均住院日為 44.23 d,其中 B機構為 20.7 d,A機構為 34 d,C機構為 78 d。2所被調查機構晚期惡性腫瘤患者的平均每一出院者醫(yī)療費用為22 021.90元,日均醫(yī)療費用為501.77元。具體見表 4。

表4 2008年 2所臨終關懷機構晚期惡性腫瘤出院患者的費用構成情況Table 4 The expense condition of discharged patients of terminal cancer in two hospice care service institutionsin 2008

2.5 3所醫(yī)療機構一日住院患者專項調查情況 調查日 3所醫(yī)療機構臨終關懷病房住院患者 176人,住院前3位病因:心血管疾病占 25.00%,腦血管疾病 (中風后遺癥)占 19.88%,晚期惡性腫瘤占 18.18%。3所臨終關懷病房一日住院晚期惡性腫瘤患者 32人,≥60歲者占 78.12%,其中≥80歲者占21.88%。住院晚期惡性腫瘤患者月收入≤600元者占 9.38%,≥1 100元者占 37.50%;在婚者占75.00%,喪偶占 18.75%;住院前與子女同住占 28.12%,與配偶同住占 68.75%。在院患者住院天數(shù) ＜15 d占 17.61%,15～89 d占 56.82%,≥90 d占 25.57%。42.05%的住院患者生活完全不能自理,30.11%為半自理,27.84%為基本自理。

3 討論

3.1 我國城市老齡化發(fā)展迅速,臨終關懷需求量增長。統(tǒng)計至 2008年底,我國 60歲及以上老年人口已經(jīng)超過 1.69億,其中 65歲及以上人口 1.09億,標志著我國處于老齡化社會[1]。成都市、昆明市、杭州市屬經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),城市老齡化更明顯,眾多高齡老衰臨終患者呼喚臨終關懷服務[2]。我國目前的臨終關懷機構只有 100多家,且規(guī)模不大,臨終關懷床位數(shù)遠遠不能滿足日益增長的臨終關懷服務需求,使全國臨終關懷事業(yè)面臨了嚴峻挑戰(zhàn)。臨終關懷問題應引起全社會關注,特別是政府的關注。政府應高度關注并把臨終關懷盡早盡快納入到衛(wèi)生服務體系的政策制度中,制定臨終關懷事業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略,真正成為衛(wèi)生資源優(yōu)先安排的新舉措,并將這種舉措明確化,實現(xiàn)臨終關懷服務法制化和規(guī)范化。

3.2 臨終關懷機構資金匱乏,臨終關懷患者負擔較大。國外的臨終關懷機構大多能得到慈善捐款和政府的支持,也有相當一部分臨終關懷機構是慈善機構舉辦的,患者只需要支付低廉的費用。相較國外,國內臨終關懷機構資金十分匱乏,本次調查的 3所全民所有制單位的臨終關懷機構有 33.33%是經(jīng)費自籌;僅有 1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心有 8.27%的財政補助經(jīng)費。臨終關懷患者在臨終期間也需支付不菲的醫(yī)療費用,現(xiàn)行醫(yī)保制度對臨終關懷服務補償方面還存在許多空白,致使臨終患者的許多臨終關懷服務需自費,加重了其經(jīng)濟負擔。臨終關懷照料工作應成為社會保障體系中的一個組成部分,雖然目前全國城鎮(zhèn)保障體系正在初步形成,并已建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度,但臨終關懷服務還未納入基本醫(yī)療保險制度范圍。因此,研究和完善臨終關懷保險制度,提高保障能力實屬必要和勢在必行。

3.3 臨終關懷服務設施需改善,臨終關懷服務質量需提高[3]。本調查資料顯示,臨終關懷病房醫(yī)療設備陳舊,臨終患者衛(wèi)生設施共用,體現(xiàn)臨終關懷特點的設施設備很缺乏。臨終關懷病房單人間量少,難以配備家屬陪伴設施,患者隱私缺乏保護。臨終關懷服務尚未完善,應加強臨終服務,為臨終患者減輕痛苦和恐懼,把臨終心理護理放在姑息治療的同等重要位置上。3.4 臨終關懷機構人員配備不足、素質不高,造成臨終關懷服務水平和服務質量不高。本調查資料顯示,3所臨終關懷病房從業(yè)人員注冊護士學歷較低和職稱不高,繼續(xù)教育和崗位培訓工作薄弱,大多數(shù)從業(yè)人員未接受過正規(guī)的臨終關懷知識教育與培訓。因此,臨終關懷服務工作必須要在改善服務水平和質量的基礎上,加強臨終關懷機構的硬件設施以及臨終關懷和老年醫(yī)學方面知識培訓,實現(xiàn)臨終關懷病房醫(yī)護人員持證上崗,逐步建立起國家臨終關懷從業(yè)人員職稱序列。

3.5 一日住院調查資料顯示,臨終關懷病房全護理和半護理的住院患者占 72.16%。住院患者以晚期惡性腫瘤為主,這對臨終關懷病房的功能定位亟須明確[4]。目前還未建立起一套規(guī)范有效的臨終關懷管理制度和行業(yè)標準,僅能提供十分有限的臨終護理和緩和醫(yī)學服務,難以滿足日益增長的臨終關懷服務需要。臨終關懷服務應以社區(qū)為主,機構型臨終關懷作為補充,利用已建立起組織體系和網(wǎng)絡,特別是全科團隊的優(yōu)質資源,把臨終關懷服務納入到社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能中,完善社區(qū)衛(wèi)生服務內涵,提供從出生到臨終死亡的全過程可及性服務。機構型臨終關懷作為示范基地擔負起臨終關懷服務水平和質量標桿以及繼續(xù)教育基地的工作。

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2 郭文斌 .老年人生活滿意度及其影響因素 [J].社會科學家,2008,2(2):66-68.

3 董麗,李凱燕.淺談對臨終關懷患者的護理體會 [J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(9):1343.

4 侯學紅.癌癥患者臨終關懷的心理護理 [J].中國誤診學雜志,2008,8(8):1865.