陳金喜，胡曉霞，何振彬，夏挺松，吳 江，黃俊芳，金承剛

深圳市寶安區(qū)自1996年在廣東省率先開展社區(qū)健康服務(wù)［1］(深圳市將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)一稱為社區(qū)健康服務(wù)，社康)工作以來，社康工作取得了一定成效，但隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人群健康需求變化，制約社康事業(yè)發(fā)展的深層次矛盾和問題日益顯現(xiàn)，如社康中心重建設(shè)輕管理，社康中心趨利性行為增多，人員素質(zhì)參差不齊，服務(wù)質(zhì)量不高等問題阻礙了寶安區(qū)社康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展［2］。從全國范圍來看，改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是新時(shí)期衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向［3］，為解決寶安區(qū)社康事業(yè)發(fā)展中存在的問題，寶安區(qū)自2009年3月啟動了社康運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)工作。本文對有關(guān)改革的成效和問題進(jìn)行探討，希望能為其他地區(qū)提供參考與借鑒。

1 社康事業(yè)發(fā)展的基本情況

寶安區(qū)是深圳市下轄的8個區(qū)之一，面積577平方公里，下轄178個社區(qū)居委會。寶安區(qū)的國民經(jīng)濟(jì)狀況較好，全區(qū)常住人口約500萬。寶安區(qū)政府非常重視社康事業(yè)的發(fā)展，自1996年以來不斷加大對社康事業(yè)的投入［4］，現(xiàn)已建成社康中心168個，專業(yè)技術(shù)人員2 012人，形成了覆蓋面較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2009年全區(qū)社康中心門診服務(wù)人次達(dá)957.86萬，占全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次的53%?！霸恨k院管”的社康管理模式在前期階段較好地推動了社康事業(yè)發(fā)展［5］，但隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，寶安區(qū)社康事業(yè)發(fā)展又面臨著新的挑戰(zhàn)。

2 改革方案的設(shè)計(jì)及作用機(jī)制

2.1 方案設(shè)計(jì) 在寶安區(qū)“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)健康服務(wù)體系建設(shè)研究”政府重大調(diào)研研究基礎(chǔ)上，寶安區(qū)設(shè)計(jì)了《深圳市寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)方案》。該方案采取現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)研究方法，選取兩家社康舉辦醫(yī)院西鄉(xiāng)人民醫(yī)院和觀瀾人民醫(yī)院及其舉辦的社康中心作為試點(diǎn)單位，同時(shí)隨機(jī)選取另一家社康舉辦的醫(yī)院作為對照，3個醫(yī)院的社康基礎(chǔ)條件基本相近，區(qū)域人口及經(jīng)濟(jì)情況也基本相同，試點(diǎn)時(shí)間為2009年6月—2010年5月。改革的重點(diǎn)內(nèi)容包括:管理體制改革、投入機(jī)制改革、人事制度改革與分配機(jī)制改革、落實(shí)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、建立以質(zhì)量和效率為基礎(chǔ)的考核評估體系等。為確保運(yùn)行機(jī)制改革效果評價(jià)的準(zhǔn)確性和公正性，本研究由北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院作為第三方對改革過程進(jìn)行全程監(jiān)控和評價(jià)。

2.2 改革機(jī)制 改革的重點(diǎn)為管理架構(gòu)和二次分配方案的調(diào)整。改革管理架構(gòu)是通過成立社康管理中心 (社管中心)，擴(kuò)大社管中心自主管理權(quán)限，形成在人、財(cái)、物3方面擁有自主管理的權(quán)力;改革二次分配方案是通過改革分配機(jī)制促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展。希望通過機(jī)制改革尋找可持續(xù)發(fā)展、可推廣的社康運(yùn)行新模式 (見圖1)。

3 試點(diǎn)改革的路徑分析

3.1 管理體制改革 西鄉(xiāng)和觀瀾人民醫(yī)院分別成立社管中心，社管中心為舉辦醫(yī)院下屬的非法人分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對各社康中心人、財(cái)、物進(jìn)行獨(dú)立管理。社管中心主任在區(qū)衛(wèi)生局及院長的委托和授權(quán)下全面負(fù)責(zé)管理工作。社管中心根據(jù)社康目標(biāo)和要求合理設(shè)置相應(yīng)職能科室。寶安區(qū)專門制定了《寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)管理中心權(quán)責(zé)劃分暫行辦法》，明確醫(yī)院本部與社康機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。

圖1 社康運(yùn)行機(jī)制改革機(jī)制Figure 1 The system of community health service operational mechanism reform

3.2 財(cái)務(wù)管理機(jī)制改革 改革前由于政府對社康的投入資金及社康中心自身收入的分配均由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門預(yù)算和支出，各社康中心缺乏必要的話語權(quán)和主導(dǎo)性，導(dǎo)致社康投入與分配缺少透明性和合理性。改革后區(qū)衛(wèi)生局制定了《寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)全成本核算方案》，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院和社康的財(cái)務(wù)行為，確保所有投入實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?。西鄉(xiāng)和觀瀾兩個社管中心均在醫(yī)院總賬下建立社康分賬戶，各級政府投入及社康中心收入直接劃撥到社康賬戶，社康收支由社管中心根據(jù)各社康發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一管理;社康中心與醫(yī)院之間如果存在業(yè)務(wù)聯(lián)系和財(cái)務(wù)來往，實(shí)行完全成本核算，包括建設(shè)經(jīng)費(fèi)與低值易耗品等各方面成本核算;統(tǒng)一制定社康中心收入與支出的項(xiàng)目范圍和內(nèi)容，嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)管理規(guī)范;社管中心財(cái)務(wù)部門配備專職會計(jì)與出納人員。

3.3 人事與分配機(jī)制改革

3.3.1 人事制度改革 為提高社康整體水平和維持隊(duì)伍穩(wěn)定，社管中心建立了獨(dú)立的人事管理機(jī)制。制定人員配置規(guī)劃，人員由社管中心統(tǒng)一招聘、考核和管理。建立規(guī)范的用人機(jī)制，拓寬選人用人渠道，實(shí)行公開競爭。調(diào)整配置結(jié)構(gòu)，引進(jìn)公共衛(wèi)生專業(yè)人員，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置比例。

3.3.2 分配機(jī)制改革 對社康中心工作人員的績效工資分配機(jī)制進(jìn)行改革。首先是實(shí)行同工同酬，兩個試點(diǎn)單位聘用員工和在編員工在績效工資和福利待遇發(fā)放上標(biāo)準(zhǔn)相同;其次是改變員工收入結(jié)構(gòu)，通過改革分配方案，使績效工資與機(jī)構(gòu)服務(wù)收入不直接掛鉤，由基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)完成的質(zhì)量與數(shù)量、服務(wù)對象滿意度等因素確定，從而逐步扭轉(zhuǎn)社康中心趨利行為，保障公益性。

3.4 考核評估機(jī)制與公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí) 建立新的考核評估體系，納入公共衛(wèi)生服務(wù)考核指標(biāo)，將服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和社會滿意度相結(jié)合。新的考核評估機(jī)制充分考慮了基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的平衡，將績效考核評估結(jié)果與經(jīng)濟(jì)收入相結(jié)合，在機(jī)制上促使社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員在工作中將預(yù)防保健工作真正融入到日常診療行為中。

3.5 社區(qū)民主監(jiān)督機(jī)制改革 取得社區(qū)組織機(jī)構(gòu)的支持并發(fā)揮其監(jiān)督作用是促進(jìn)新型社康運(yùn)行機(jī)制建立的重要環(huán)節(jié)。試點(diǎn)過程中，西鄉(xiāng)和觀瀾設(shè)立了以廣大社區(qū)居民代表為主體，由街道辦事處負(fù)責(zé)人、居民委員會負(fù)責(zé)人、居民代表和社康中心負(fù)責(zé)人參加的“社區(qū)健康服務(wù)民主監(jiān)督委員會”;制定了相應(yīng)工作制度和職責(zé)，定期召開社康民主監(jiān)督大會，對存在的問題進(jìn)行全面討論和評估;將居民對服務(wù)的滿意度和機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性納入社康中心內(nèi)部考核體系。

4 試點(diǎn)改革的成效分析

4.1 管理體系重新構(gòu)建，管理效率顯著提升 管理體系得到重新構(gòu)建。管理架構(gòu)上，管理中心設(shè)置了強(qiáng)有力的職能科室，有了實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的基礎(chǔ);管理人員配置上，西鄉(xiāng)和觀瀾社管中心專職管理人員分別增加46.70%和116.67%。本次改革的核心在于通過改革重建醫(yī)院本部與社康中心之間的運(yùn)行機(jī)制，理清兩者的關(guān)系和職責(zé)，明確社康中心的發(fā)展目標(biāo)，改變以醫(yī)院管理思路來管理社康發(fā)展的不合理模式，真正使社康的發(fā)展回歸公益性和回到社會性目標(biāo)的正確方向上。

管理效率顯著提升。相對獨(dú)立的管理架構(gòu)，能夠使社康中心的人員配置擺脫醫(yī)院的阻礙與限制，實(shí)現(xiàn)人才選擇的獨(dú)立自主。兩個社管中心在試點(diǎn)開始后均加強(qiáng)了優(yōu)秀人才的引進(jìn)力度，增加了社康人力資源的總量配置，人員素質(zhì)整體水平明顯提高 (見表1)。

4.2 完全獨(dú)立的收支管理體制，改善了運(yùn)營情況 實(shí)施改革后的社康財(cái)務(wù)管理機(jī)制實(shí)現(xiàn)了真正的獨(dú)立，使政府對社康事業(yè)的資金投入監(jiān)管完全到位，政府各項(xiàng)政策性投入和社康業(yè)務(wù)收入全部納入社康收入管理。這使得社康運(yùn)營情況得到非常明顯的改善，實(shí)現(xiàn)了收支平衡。如西鄉(xiāng)人民醫(yī)院下屬的社康中心試點(diǎn)期間賬面節(jié)余33.20萬元，社康運(yùn)營較上一年度扭虧1 418.40萬元;觀瀾人民醫(yī)院下屬的社康中心改革期間賬目節(jié)余259.47萬元，較上年扭虧1 039.68萬元。在試點(diǎn)期間，兩個單位的固定資產(chǎn)也有了明顯增長。在改變了以往社康機(jī)構(gòu)長期賬面持續(xù)虧損局面的同時(shí)，社康員工的收入和福利反而有了大幅度增長，如西鄉(xiāng)、觀瀾兩個試點(diǎn)社康技術(shù)人員年總收入分別增長了15%和10%。當(dāng)然，需要注意到的是目前所呈現(xiàn)出的收支平衡仍然是處于員工配置總量不足和部分公共衛(wèi)生工作還未能完全落實(shí)的情況下實(shí)現(xiàn)的。

4.3 分配機(jī)制改革對于公益性落實(shí)和隊(duì)伍穩(wěn)定起到有效作用分配機(jī)制改革使社康醫(yī)務(wù)人員逐步改變了以醫(yī)療服務(wù)為主的服務(wù)理念，試點(diǎn)1年來各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)增長明顯，社康公益性得到較好落實(shí)。為對比改革對員工的影響，要考慮員工年齡、性別、是否在編、職稱和年收入對觀察結(jié)果的影響。采用多元回歸分析，性別和年收入是需要控制的混雜因素 (見表2)。

表1 試點(diǎn)前后社康衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)的改變情況Table 1 The change on the structure of health technical personnel before and after reform

表2 回歸模型變量信息Table 2 Variable information of regression model

分配制度改革也要考慮到兩組基線的不同，為此采用雙差法。試點(diǎn)組前后發(fā)生了效果的變化 (Δy1)，同時(shí)對照組前后也發(fā)生了變化 (Δy0)。改革效果應(yīng)為Δy1－Δy0。在控制了性別和年收入的情況下，試點(diǎn)組通過提高員工收入水平，改進(jìn)社康工作環(huán)境等措施，使員工生活經(jīng)濟(jì)壓力降低了41.74%，使員工工作壓力降低了43.7%，使員工對工作條件的認(rèn)可度增加了32.9%，使員工公平感提高了65.7%，使員工的事業(yè)感提高了55.1%，使員工滿意度提高了14.2%。

4.4 公共衛(wèi)生工作得到明顯改善 試點(diǎn)前，基本公共衛(wèi)生的落實(shí)是社康工作中的難點(diǎn)。試點(diǎn)后，通過加強(qiáng)對慢性病患者、兒童、婦女等重點(diǎn)人群的管理，改變了以往社區(qū)基本公共衛(wèi)生工作難以落實(shí)的局面，試點(diǎn)社康中心的重點(diǎn)人群管理增長率明顯高于對照社康中心 (見表3)。

表3 社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)情況Table 3 The implementation of community basic public health service

4.5 民主監(jiān)督機(jī)制初見成效 民主監(jiān)督機(jī)制還處于探索階段，還需要進(jìn)一步完善。從現(xiàn)階段運(yùn)行來看，通過建立社區(qū)民主監(jiān)督機(jī)制，社區(qū)居民和其他社區(qū)組織機(jī)構(gòu)與社康中心形成更為密切的關(guān)系，對社康工作的支持與監(jiān)督力度加強(qiáng)，使社康中心的服務(wù)能更好地滿足廣大社區(qū)居民的實(shí)際健康需要。

4.6 總體服務(wù)水平顯著提高 運(yùn)行機(jī)制改革實(shí)施后，社康總體服務(wù)水平顯著提高。一是服務(wù)總量明顯增長。西鄉(xiāng)社康中心試點(diǎn)期間服務(wù)總量達(dá)147.97萬人次，同比增長32.32%，占全院門急診總?cè)舜蔚?7.11%;觀瀾社康服務(wù)總量達(dá)153.28萬人次，同比增長44.70%，占全院門診服務(wù)量的64.00%。二是診療費(fèi)用較低，西鄉(xiāng)社康試點(diǎn)期間人均診療費(fèi)用33.02元，觀瀾社康人均診療費(fèi)用36.29元。三是居民滿意度較高，從第三方對居民隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果看，觀瀾社康綜合滿意度為82.17%，西鄉(xiāng)社康綜合滿意度為80.01%，均達(dá)到較好水平，略高于對照社康中心。調(diào)查還顯示90.00%以上參與調(diào)查的居民會選擇“小病”在社康就診。

5 討論與建議

5.1 構(gòu)建相對獨(dú)立的社康體系符合社會發(fā)展的需要 社康的改革實(shí)踐使制約社康發(fā)展的主要問題得到一定的解決，充滿生機(jī)和活力的新型社康管理體系初步建立。新的運(yùn)行機(jī)制使社康管理架構(gòu)更加完善，管理效率得到提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到真正落實(shí)，隊(duì)伍水平和服務(wù)質(zhì)量得到明顯提升，社康員工的事業(yè)感加強(qiáng)、滿意度和積極性大幅提高，同時(shí)，居民對社康的滿意度也提高，而且試點(diǎn)改革也使政府對社康機(jī)構(gòu)的資金投入更加落實(shí)，社康的財(cái)務(wù)管理更加清晰，賬目更加透明，各項(xiàng)收支基本實(shí)現(xiàn)了平衡。因此，有必要創(chuàng)造條件逐步建立相對獨(dú)立的社康體系，以適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和居民健康需要的不斷提升。

5.2 高效的管理機(jī)制是實(shí)現(xiàn)社康跨躍式發(fā)展的必要條件 寶安社康運(yùn)行機(jī)制改革探索中的重要一環(huán)就是實(shí)現(xiàn)管理機(jī)制的變革，將“院辦院管”機(jī)制改為相對獨(dú)立的管理機(jī)制，將原有的粗放式管理的“社康科”改變?yōu)榫?xì)化管理的“社管中心”。試點(diǎn)成效證明，精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)社康中心科學(xué)高效運(yùn)作的必要條件，它能夠直接帶來社康管理效率的大幅度提高和管理目標(biāo)的全方位落實(shí)。因此，必須盡快建立符合社康特點(diǎn)和科學(xué)高效的管理機(jī)制才能再一次實(shí)現(xiàn)社康事業(yè)的跨躍式發(fā)展。

5.3 加強(qiáng)政府主導(dǎo)是實(shí)現(xiàn)社康事業(yè)公益性的根本途徑 社康事業(yè)作為深圳市衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的重要組成部分，對不斷滿足社會人群的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，有效保護(hù)與促進(jìn)人群健康，構(gòu)建和諧社會等方面發(fā)揮著重要作用，這決定了社康事業(yè)的根本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)健康供給的公益性而不是盈利性，決定了社康機(jī)構(gòu)的發(fā)展模式必須是政府主導(dǎo)而不是市場主導(dǎo)。此次社康運(yùn)行機(jī)制改革在寶安區(qū)政府主導(dǎo)下進(jìn)行，結(jié)果顯示出改革較好地實(shí)現(xiàn)了由政府保障廣大居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要戰(zhàn)略設(shè)想。建議進(jìn)一步加強(qiáng)政府主導(dǎo)地位，由政府在政策和資金上予以社康機(jī)構(gòu)更多保障，實(shí)施“政府辦、醫(yī)院管”的社康發(fā)展思路，充分滿足社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要和社康自身發(fā)展需要。在各項(xiàng)投入得到充分保障時(shí)，應(yīng)盡快建立完全獨(dú)立的社康管理體系，以促進(jìn)社康工作的健康發(fā)展。

5.4 合理的資源投入是社康中心可持續(xù)發(fā)展的保障 隨著醫(yī)療保障水平的不斷提高，進(jìn)入社區(qū)接受社康服務(wù)的居民呈快速增長趨勢，而當(dāng)前社康衛(wèi)技人員總量的增長速度還遠(yuǎn)不能滿足居民的健康需求，社康資源“低配置－高需求－高利用”的矛盾越來越突出。1年多的試點(diǎn)運(yùn)行情況顯示，社康運(yùn)行相對良好是在犧牲人員休息的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，當(dāng)前的人員配置和資金投入遠(yuǎn)不能滿足社康理想發(fā)展的需要，因此，還需要合理配置優(yōu)質(zhì)資源以推動社康事業(yè)的發(fā)展。

5.5 不斷提升人員隊(duì)伍水平是社康可持續(xù)發(fā)展的重要推動力兩個試點(diǎn)單位人力資源配置水平得到改善，學(xué)歷和職稱水平得到提高，但人員整體水平不高，高素質(zhì)管理人才缺乏，在編人員比例偏低，低學(xué)歷低職稱現(xiàn)象仍然突出，這些問題僅靠短期的試點(diǎn)改革難以根本解決，制約了社康的發(fā)展。社康中心工作環(huán)境較差，難以吸引優(yōu)質(zhì)人才。因此，必須采取各種人才強(qiáng)化措施不斷地提高社康人員隊(duì)伍水平。

5.6 社康發(fā)展的成本測算問題有待深入探索 此次改革政府對社康的投入機(jī)制并沒有改變，總體投入沒有增加，改變的只是經(jīng)費(fèi)的分配方式，對于政府該投入多少才能確?；踞t(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展的問題只做了簡單的推算，對于社康運(yùn)營的理想投入總量還需要進(jìn)行科學(xué)的成本測算［6］，以提出科學(xué)合理的投入預(yù)算。

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