蔣勤慧，馬一兵，張銀華

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

隨著臨床各系統(tǒng)疾病治療的不斷進(jìn)展，傳統(tǒng)的外周靜脈輸液治療已經(jīng)不能滿足臨床需要了，經(jīng)不同路徑穿刺建立血管通道的技術(shù)目前正以較快的速度在臨床操作中推廣[1]。由于血液病患者常伴有血象異常或因長(zhǎng)期治療致血管條件差以及需分時(shí)段治療等因素，尤其對(duì)惡性血液腫瘤患者的靜脈輸液治療更為困難。靜脈路徑管理是指通過(guò)對(duì)患者的輸液療程、藥液性質(zhì)、穿刺部位及患者配合情況的評(píng)估，合理的選擇靜脈輸液工具，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的穿刺者進(jìn)行穿刺，制定個(gè)性化維護(hù)方案及健康教育計(jì)劃，以達(dá)到臨床靜脈輸液治療的最佳效果。我們對(duì)血液科 200例患者運(yùn)用靜脈路徑管理并進(jìn)行評(píng)估，取得良好的效果，現(xiàn)將我科靜脈路徑管理的實(shí)施情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2009年 1—10月我院血液科血液病患者400例，分為干預(yù)組 200例，其中普通血液病患者47例，惡性血液病患者 153例，年齡21～72歲，平均年齡(54.7±9.6)歲;對(duì)照組200例，其中普通血液病患者49例，惡性血液病患者 151例，年齡19～70歲，平均年齡(56.5±10.1)歲。兩組患者在病種、血管情況、年齡、血漿白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 輸液前評(píng)估 干預(yù)組在進(jìn)行靜脈輸液治療前，責(zé)任護(hù)士對(duì)其輸液療程、藥液性質(zhì)、穿刺部位及患者配合情況的評(píng)估總分值進(jìn)行靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為 4項(xiàng)評(píng)分的合計(jì)，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性與損害程度常常與等級(jí)成正比)。評(píng)估方法:①輸液療程分為 3類(lèi):大于4周(3分)，小于4周(2分)，小于3 d(1分)。②藥液性質(zhì)按根據(jù)滲漏后藥物對(duì)組織的損害程度，將某些常見(jiàn)藥物分為 3類(lèi)。發(fā)皰性藥物(6分):如化療藥及多巴胺、硝化鈉制劑等滲漏后可引起局部組織壞死;刺激性藥物(4分):如青霉素、頭孢菌素、二性霉素B、阿昔洛韋、甘昔洛韋、苯丙巴比妥、鉀制劑等滲漏后可引起輕度炎癥;非刺激性藥物(0分)。③穿刺部位條件分為3類(lèi):差(2分)、一般(1分)和好(0分)。 ④患者配合情況:不配合(2分)、較配合(1分)和配合(0分)。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分值，建議并選擇合適的輸液工具:0級(jí):0～2分建議使用頭皮針、套管針;1級(jí):3～4分建議使用套管針;2級(jí):5～9分建議使用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC);3級(jí):10～12分建議使用PICC、輸液港。做好宣教工作，患者知情同意并取得其配合。

1.2.2 穿刺及維護(hù) 由相應(yīng)資質(zhì)的穿刺者建立血管通道，根據(jù)患者的血象及靜脈穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥情況，制定個(gè)性化維護(hù)方案及健康教育計(jì)劃，做好維護(hù)記錄，預(yù)防及減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，減少輸液風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)評(píng)價(jià)與反饋，幫助患者順利完成輸液治療。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 ①觀察兩組患者在住院期間靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。②評(píng)價(jià)兩組患者住院期間靜脈輸液滿意度，從服務(wù)態(tài)度、溝通、舒適度、操作技術(shù)、操作效果及滿意度總評(píng) 6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為60分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者對(duì)靜脈輸液滿意度程度比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者靜脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩組患者對(duì)靜脈輸液滿意度程度比較 (±s)

表2 兩組患者對(duì)靜脈輸液滿意度程度比較 (±s)

項(xiàng)目 干預(yù)組 對(duì)照組 t值 P值服務(wù)態(tài)度 9.98±0.15 9.51±0.29-20.3580＜0.001溝通 9.95±0.21 9.43±0.26-22.0035＜0.001舒適度 9.82±0.87 9.20±0.07-10.0458＜0.001操作技術(shù) 9.95±0.30 9.34±0.63-12.3630＜0.001操作效果 9.95±0.30 9.36±0.52-13.8987＜0.001滿意度評(píng)價(jià) 9.89±0.54 9.38±0.51-9.7103＜0.001滿意度總分 59.55±1.80 56.11±2.99-13.9895＜0.001

3 討論

3.1 常規(guī)輸液前評(píng)估的不足之處 靜脈輸液是疾病治療的重要手段之一。輸液前常規(guī)評(píng)估內(nèi)容一般包括患者的身體狀況、穿刺部位的皮膚和血管情況，其目的是為了建立靜脈通路，正確為患者實(shí)施輸液治療[2]。常規(guī)評(píng)估方法存在以下不足:①未對(duì)患者的治療方案及藥物性質(zhì)進(jìn)行充分評(píng)估，特別是化療藥物對(duì)外周靜脈的損傷大，從而增加化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率，有文獻(xiàn)報(bào)道，使用諾維本后靜脈炎的發(fā)生率高達(dá) 93.3%[3]。而化療藥物的滲漏即便是在外周靜脈穿刺一次成功的情況下，滲漏的百分率仍達(dá)到0.1%～6%[4]。②護(hù)士在實(shí)際評(píng)估時(shí)缺乏相關(guān)依據(jù)，無(wú)法對(duì)患者實(shí)施有效的輸液治療方案。我們對(duì)干預(yù)組中通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后分值在5～9分患者建議采用CVC置管，建立有效的靜脈通道，以克服藥物所致的化學(xué)性靜脈炎和藥物外滲等不良反應(yīng)的發(fā)生。表1顯示，兩組患者在瘀斑和靜脈炎發(fā)生方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3.2 實(shí)施靜脈路徑管理的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 個(gè)性化輸液治療方案的制定 靜脈輸液是臨床上最常用、最基本的給藥方式。然而經(jīng)外周淺靜脈輸注化療藥物，給臨床護(hù)士帶來(lái)了一定的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)靜脈路徑管理，責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行輸液治療醫(yī)囑前能對(duì)患者輸液風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估，提倡輸液治療的新思路:護(hù)士由被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變成主動(dòng)治療，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化維護(hù)方案及健康教育計(jì)劃，促使患者主動(dòng)參與導(dǎo)管維護(hù)，增強(qiáng)了護(hù)患配合。

3.2.2 減少穿刺處瘀斑及出血的發(fā)生 由于血液科患者常伴有血象的異常，血小板減少，易導(dǎo)致瘀斑及出血。干預(yù)組在輸液后拔針時(shí)采用四指按壓法[5]:即護(hù)士拔針后指導(dǎo)患者用對(duì)側(cè)手食指、中指、無(wú)名指、小指沿血管一齊用力縱向按壓針眼及上方皮膚，并根據(jù)患者具體病情適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。根據(jù)患者血小板及凝血功能指標(biāo)，及時(shí)告知患者以加強(qiáng)宣教，使患者主動(dòng)參與。對(duì)易出血的患者必要時(shí)予以加壓止血。表1顯示，干預(yù)組中瘀斑及出血發(fā)生率明顯降低。

3.2.3 降低了靜脈炎及感染的發(fā)生率 由責(zé)任護(hù)士評(píng)估經(jīng)外周靜脈輸液的潛在風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化靜脈輸液治療工作流程，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，干預(yù)組通過(guò)對(duì)需輸液的患者進(jìn)行早期靜脈評(píng)估、早期宣教及靜脈導(dǎo)管維護(hù)，有效降低了因藥物等因素而導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生率。采用PICC置管后1周內(nèi)常規(guī)濕熱敷上臂血管，每日3次，每次30min。已形成的靜脈炎，用外涂喜療妥軟膏每日 3次或水膠體敷料外貼 72 h?；?qū)⒔瘘S散、紅花、硫酸鎂用醋調(diào)成糊狀，敷在紅腫處，每天觀察局部情況，一般 2～7 d可痊愈。對(duì)于粒細(xì)胞減少癥患者、化療及其化療后2周的患者極易感染，此類(lèi)患者予以醒目標(biāo)記，加強(qiáng)觀察，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。插管后，定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)并及時(shí)更換敷貼。每天觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血滲液、觸摸穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)疼痛和硬結(jié)等，穿刺處滲血及時(shí)更換敷貼。長(zhǎng)期置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，發(fā)現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱，應(yīng)拔管，導(dǎo)管末端行細(xì)菌培養(yǎng)。PICC及CVC穿刺后連續(xù)3 d換藥，換藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)清洗，徹底消毒，透明敷貼和肝素帽每周更換 1次。保持敷料干凈清潔，出汗多的患者應(yīng)及時(shí)更換，換膜時(shí)從下向上揭掉敷料，以防誤帶出導(dǎo)管，并加強(qiáng)導(dǎo)管跟蹤維護(hù)及記錄，表1顯示，但患者導(dǎo)管感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2.4 加強(qiáng)健康宣教，實(shí)施有效溝通 實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告之制度，告之患者經(jīng)外周靜脈輸液，因藥物因素而發(fā)生局部不良反應(yīng)以及化療過(guò)程中的注意事項(xiàng)[6]。同時(shí)結(jié)合患者具體情況建議合適的輸液工具，讓患者掌握導(dǎo)管的知識(shí)，學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有意識(shí)去保護(hù)導(dǎo)管，從而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間和減少并發(fā)癥的發(fā)生，切實(shí)達(dá)到健康教育的目的。同時(shí)增加了護(hù)患溝通，取得了患者及家屬的配合，提高患者治療的依從性。表2顯示，通過(guò)靜脈路徑管理的有效實(shí)施，無(wú)論是從技術(shù)水平(操作技術(shù)、操作效果)，人文關(guān)懷(服務(wù)態(tài)度、溝通)，還是整體效果(舒適度、總評(píng))，都讓患者感到滿意。尤其是有效溝通及患者舒適度方面，減少了患者的痛苦，使護(hù)患關(guān)系更融洽。

4 小結(jié)

隨著護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上靜脈輸液工具也逐漸增多。由于各種刺激性藥物對(duì)淺表靜脈、局部皮膚及皮下組織產(chǎn)生危害，通過(guò)靜脈路徑管理在血液科靜脈輸液治療中的應(yīng)用，使輸液前評(píng)估更易實(shí)施，護(hù)士對(duì)評(píng)估內(nèi)容更易掌握，及時(shí)預(yù)見(jiàn)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的輸液工具，經(jīng)不同路徑穿刺建立血管通道，優(yōu)化靜脈輸液流程，降低靜脈輸液各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦，還能密切護(hù)患關(guān)系，幫助患者順利完成靜脈輸液治療，提高了患者對(duì)靜脈輸液的滿意度。

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