矯海蓮，胡 雁，曹育玲，徐建鳴，張博恒

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.上海立達(dá)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，上海 201609;3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)打破了傳統(tǒng)的思維和工作模式，為護(hù)理學(xué)的發(fā)展指明了方向，使臨床護(hù)理發(fā)展科學(xué)化，對(duì)提高護(hù)理人員的科研水平無(wú)疑也將起到極大的推動(dòng)作用[1]。不僅能夠提高工作效率，降低消耗而且還是臨床護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的有力途徑[2]。故在護(hù)理教育中，尤其是在護(hù)理研究生教育中引入EBN課程，提高她們的EBN理念和技能，將最新最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，從而有利促進(jìn)EBN在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。為了更好的開(kāi)展EBN教育，做到因材施教，因我們對(duì)上海地區(qū)EBN的教育內(nèi)容和形式進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年4—6月我們調(diào)查上海市已開(kāi)展研究生教育護(hù)理院校的護(hù)理專業(yè)課教師且自愿參加者。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具 本研究中使用的問(wèn)卷是根據(jù)文獻(xiàn)分析及以往教育培訓(xùn)經(jīng)歷自行設(shè)計(jì)，共 2個(gè)部分:①一般情況問(wèn)卷，包括:年齡、護(hù)理教育年限、最高學(xué)歷、職務(wù)、職稱、主要教授課程、研究經(jīng)歷及從事研究類型。②EBN教育培訓(xùn)內(nèi)容和形式建議問(wèn)卷，其內(nèi)容包括:教學(xué)條件、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)時(shí)數(shù)、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)、考核方式，共 42個(gè)條目。其中教學(xué)條件、內(nèi)容采用Likery量表形式填寫(xiě)，答案以計(jì)分形式統(tǒng)計(jì)，“不同意”為 1分，“有點(diǎn)同意”為2分，“同意”為 3分，“非常同意”為4分;教學(xué)時(shí)數(shù)為單選題，教學(xué)方法、重點(diǎn)內(nèi)容及考核方式為多選題，部分條目設(shè)有開(kāi)放式問(wèn)題，以詢問(wèn)教師的具體建議。問(wèn)卷設(shè)計(jì)好后，首先請(qǐng) 5名循證醫(yī)學(xué)和EBN專家對(duì)整份問(wèn)卷進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn)，結(jié)果CVI為0.968。

1.2.2 調(diào)查方法 研究小組首先與選定的護(hù)理院校領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系，取得其同意。研究本人走訪選定學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)，向此次調(diào)查聯(lián)絡(luò)人解釋調(diào)查目的、意義及填表要求;聯(lián)絡(luò)人發(fā)放問(wèn)卷后請(qǐng)專業(yè)課老師獨(dú)立完成問(wèn)卷，由于時(shí)間問(wèn)題等客觀條件限制，本問(wèn)卷發(fā)放后不當(dāng)場(chǎng)收回，而是留于各科室，便于她們獨(dú)立完成問(wèn)卷，問(wèn)卷附有調(diào)查目的與內(nèi)容的解釋，獲得知情同意后采用無(wú)記名填寫(xiě)方式調(diào)查。聯(lián)絡(luò)人于 1周后收回問(wèn)卷，并檢查問(wèn)卷完整性，盡量讓其填寫(xiě)完整，研究者于 2周后分別走訪各學(xué)校收回問(wèn)卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，一般資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)和均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差;EBN教育教學(xué)方案建議采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放問(wèn)卷 60份，回收問(wèn)卷 52份，回收率為86.6%，有效問(wèn)卷52份，問(wèn)卷有效率100%。護(hù)理專業(yè)課教師基本資料見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理專業(yè)課教師基本資料 (n=52)

2.2 EBN教學(xué)條件 按同意率高低排序?yàn)?①擁有良好的圖書(shū)館資源和網(wǎng)絡(luò)資源系統(tǒng)(98.0%);②有熟悉循證實(shí)踐(EBP)及研究過(guò)程的專業(yè)人員(96.2%);③有臨床EBP經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士(92.3%);④學(xué)院與國(guó)內(nèi)外EBN研究機(jī)構(gòu)有一定的合作與交流(92.3%);⑤有熟悉循證資源的圖書(shū)館專業(yè)人員(78.9%)。

2.3 EBN教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn) 調(diào)查的EBN教學(xué)內(nèi)容包括16項(xiàng):EBN概念、模式、意義、要素、確定循證問(wèn)題的方法、文獻(xiàn)查詢的方法、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒的方法、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法、Meta分析的方法、將證據(jù)引入臨床實(shí)踐的方法、將EBN應(yīng)用到護(hù)理質(zhì)量考核中的方法、評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果的方法、研究人員與臨床人員團(tuán)隊(duì)合作尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的方法、國(guó)內(nèi)外EBN應(yīng)用的現(xiàn)狀、EBN在各學(xué)科的應(yīng)用實(shí)例、EBN與現(xiàn)存的護(hù)理理念的差別。其教師同意率均高于 90%，其中關(guān)于重點(diǎn)內(nèi)容同意率大于50%的包括 8項(xiàng)，按同意率高低排序?yàn)?①文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒的方法(80.8%);②Meta分析的方法(73.1%);③確定循證問(wèn)題的方法(69.2%);④將證據(jù)引入臨床實(shí)踐的方法(67.3%);⑤系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法(65.4%);⑥評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果的方法(63.5%);⑦將EBN應(yīng)用到護(hù)理質(zhì)量考核中的方法(57.7%);⑧文獻(xiàn)查詢的方法(53.8%)。

2.4 EBN教學(xué)方法 調(diào)查結(jié)果顯示，EBN教學(xué)方法除了傳統(tǒng)上常用的課堂講授，大部分(80%以上)教師建議強(qiáng)調(diào)有EBN實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的老師主持的小組專題討論和實(shí)例分析，其中在文獻(xiàn)查詢的方法講授中要采用演示、實(shí)例分析和在線練習(xí);文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒建議采用有EBP經(jīng)驗(yàn)的老師主持的小組專題討論、專題匯報(bào)、案例分析及模擬評(píng)鑒等方法;講授系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法應(yīng)采取課堂講授、案例分析、在線學(xué)習(xí)和項(xiàng)目制作等。

2.5 EBN教學(xué)時(shí)數(shù) 調(diào)查結(jié)果顯示，27名教師認(rèn)為EBN教學(xué)時(shí)數(shù)36學(xué)時(shí)較為適宜(51.9%)，12名教師認(rèn)為應(yīng)該為48學(xué)時(shí)(23.1%)，6名教師同意27學(xué)時(shí)(15.4%)，4名教師同意54學(xué)時(shí)(7.7%)，其中18學(xué)時(shí)的同意率最低(1.9%)。

2.6 EBN考核方式 本次調(diào)查的EBN考核方式包括態(tài)度、理論知識(shí)及技能考核 3個(gè)方面。在態(tài)度測(cè)試方面，96.2%的老師建議采取問(wèn)卷調(diào)查，13.5%的教師建議其他方式，如:座談會(huì)和小組訪談等;在理論考核方面，51.9%的教師建議閉卷考核，48.1%的教師建議開(kāi)卷考試;在技能考核方面，69.2%的教師認(rèn)為應(yīng)該采取小組課題匯報(bào):系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方案或證據(jù)的臨床應(yīng)用方案，65.5%的教師建議通過(guò)選擇發(fā)表于核心期刊的科研論文進(jìn)行質(zhì)量評(píng)鑒以考核學(xué)生的文獻(xiàn)評(píng)鑒能力。

3 討論

3.1 系統(tǒng)的EBN教育應(yīng)具備一定的條件

3.1.1 圖書(shū)館和網(wǎng)絡(luò)條件 本調(diào)查結(jié)果顯示，98.0%的護(hù)理專業(yè)課教師認(rèn)為開(kāi)展系統(tǒng)EBN教學(xué)的院校首先要有資源豐富的圖書(shū)館和便利的網(wǎng)絡(luò)條件。文獻(xiàn)檢索與EBN有著密不可分的關(guān)系[3]。EBN有5個(gè)基本步驟:①確定需要解決的問(wèn)題;②查詢相關(guān)文獻(xiàn)并行性文獻(xiàn)評(píng)鑒;③系統(tǒng)評(píng)價(jià);④將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐;⑤評(píng)價(jià)實(shí)施方案效果。查詢相關(guān)文獻(xiàn)是開(kāi)展EBN的關(guān)鍵步驟和基礎(chǔ)。因此開(kāi)展EBN教育的院校必須具有資源豐富的圖書(shū)館和便利的上網(wǎng)條件，且要有大量數(shù)據(jù)庫(kù)資源，因?yàn)镋BN主要資源來(lái)自:原始研究證據(jù)[4]和二次研究證據(jù)[5]，前者主要有Medline、CINAHL、Embase和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。后者主要包括:Cochrane圖書(shū)館、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、臨床證據(jù)(clinical evidence，CE);循證醫(yī)學(xué)雜志、循證護(hù)理雜志;美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)等。

3.1.2 教師隊(duì)伍組成 本調(diào)查結(jié)果顯示，96.2%的護(hù)理專業(yè)課教師認(rèn)為，開(kāi)展系統(tǒng)EBN教學(xué)要有一定的教師隊(duì)伍，該教師隊(duì)伍應(yīng)包括:熟悉EBP及研究過(guò)程的專業(yè)人員，熟悉查詢循證資源的圖書(shū)館專業(yè)人員，要有臨床循證經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)教師，這與國(guó)外開(kāi)展EBP教學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)一致。參與循證護(hù)理的教育者應(yīng)首先熟知EBP理論和技能，最好有專門(mén)經(jīng)過(guò)EBP教育訓(xùn)練的老師來(lái)承擔(dān)，且具有教授EBP的最佳技巧和策略并注重教學(xué)過(guò)程中的角色，參與教學(xué)的教師應(yīng)形成一個(gè)專門(mén)的教育小組便于討論教學(xué)方案，這與相關(guān)報(bào)道一致[6-11]。開(kāi)展EBP教育的師資力量除有熟知循證護(hù)理的教師參與外，還需要圖書(shū)館人員共同承擔(dān)。因?yàn)閷W(xué)生缺乏文獻(xiàn)查找技能是進(jìn)行 EBP的一大障礙[12-14]。單獨(dú)教授EBP的教師并不能消除這一障礙，因此需要聯(lián)合圖書(shū)館人員、數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)人員、索引教師和其他的老師共同教授，以利于教授學(xué)生如何進(jìn)行系統(tǒng)全面的文獻(xiàn)查詢，這與Finkel等[7]和Fineout-Overholt等[12]報(bào)道一致。另外開(kāi)展循證護(hù)理還需要流行病學(xué)教師和臨床專業(yè)教師一起參與。只有流行病學(xué)教師參與教學(xué)，學(xué)生才能學(xué)會(huì)如何正確進(jìn)行系統(tǒng)全面的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，并且對(duì)教學(xué)也會(huì)做出較真實(shí)的評(píng)價(jià);臨床專業(yè)教師的參與有利于EBP與臨床掛鉤，即EBP在臨床實(shí)踐中更好的開(kāi)展，這與Foster等[15]的看法一致。

3.2 教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn)內(nèi)容 調(diào)查中所提到的 16項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容其同意率均大于 90%。Johnston等[16]提出，EBP教育應(yīng)該教授EBP 5步驟的每一步所包含的理論和技能，EBP 5步即:將不確定的轉(zhuǎn)化成可回答的問(wèn)題、系統(tǒng)查詢可獲得的最佳證據(jù)、評(píng)鑒證據(jù)的有效性、臨床相關(guān)性及適宜性并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)、將循證結(jié)果應(yīng)用于臨床，評(píng)估應(yīng)用情況。在EBN課程中也應(yīng)考慮5個(gè)步驟，缺一不可。另外除了這 5步之外還有一步也是很重要的，即幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)臨床中存在的不確定問(wèn)題。大多數(shù)院校認(rèn)為，以上6步是EBP教育需要教授的內(nèi)容[11，17-19]。調(diào)查結(jié)果顯示，教學(xué)重點(diǎn)同意率大于50%的內(nèi)容，其同意率高低排列與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[20-25]。

3.3 教學(xué)方法 EBP教育理念與傳統(tǒng)教育理念有所不同，除了要求學(xué)生掌握基本的知識(shí)之外，還要求學(xué)生掌握EBP的技能，要求學(xué)生將來(lái)在臨床中具有扎實(shí)的EBP能力，因此其教學(xué)方法除了傳統(tǒng)的課堂講授之外，還有其獨(dú)特教授方法:有EBN實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的老師主持的小組專題討論和實(shí)例分析，其中在文獻(xiàn)查詢的方法講授中要采用演示、實(shí)例分析和在線練習(xí);文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒建議采用有EBP經(jīng)驗(yàn)的老師主持的小組專題討論、專題匯報(bào)、案例分析、模擬評(píng)鑒等方法;講授系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法應(yīng)采取課堂講授、案例分析、在線學(xué)習(xí)和項(xiàng)目制作等，上述的教學(xué)方法往往在EBP教育中是幾種形式綜合運(yùn)用。此次調(diào)查結(jié)果與國(guó)外各大院校在 EBP教學(xué)過(guò)程也總結(jié)出類似的教學(xué)方法[18，20，26-27];國(guó)內(nèi)的教學(xué)也提出相似的教學(xué)的方法[28-32]。EBN教學(xué)應(yīng)該將經(jīng)驗(yàn)型教學(xué)方式轉(zhuǎn)化為科學(xué)型教學(xué)方式，采用課堂講授與討論相結(jié)合，教學(xué)中注重貫徹“教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體”的教學(xué)思想，結(jié)合真實(shí)或模擬病例進(jìn)行實(shí)踐和討論的以問(wèn)題為基礎(chǔ)(PBL)的教學(xué)法，活躍課堂氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果，提倡以討論、講授、演示等多種方法相結(jié)合的教學(xué)模式。在教學(xué)中采取理論-實(shí)踐-理論-實(shí)踐-討論的模式，在教學(xué)中穿插學(xué)生的實(shí)踐，使學(xué)生既能學(xué)到理論知識(shí)，又能有一定的實(shí)踐和討論機(jī)會(huì)，加深對(duì)理論知識(shí)的理解。

3.4 EBN教學(xué)學(xué)時(shí)及考核方式

3.4.1 教學(xué)學(xué)時(shí) 國(guó)內(nèi)外開(kāi)展EBN教育的學(xué)時(shí)差異較大[30，33-35]，這與各院校開(kāi)展循證教育對(duì)象不同，教授內(nèi)容及側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)。針對(duì)不同教學(xué)對(duì)象，應(yīng)講解相適宜的教學(xué)內(nèi)容，且其側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)根據(jù)教學(xué)對(duì)象的客觀能力側(cè)重點(diǎn)講解，其教學(xué)所需的學(xué)時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況具體決定。

3.4.2 考核方式

3.4.2.1 EBN理論知識(shí)評(píng)價(jià) 調(diào)查顯示，51.9%教師認(rèn)為理論知識(shí)評(píng)價(jià)應(yīng)該采取閉卷考試，這與國(guó)外醫(yī)學(xué)院開(kāi)展有關(guān)EBN教育的評(píng)價(jià)方式一致[35]。EBN理論知識(shí)評(píng)價(jià)采取的具體形式應(yīng)做進(jìn)一步研究。

3.4.2.2 EBN技能評(píng)價(jià) EBN是一門(mén)實(shí)踐技能很強(qiáng)的課程，因此在衡量學(xué)生學(xué)習(xí)效果時(shí)應(yīng)該評(píng)價(jià)學(xué)生的EBN技能，在本次調(diào)查中，69.2%教師認(rèn)為應(yīng)采取小組課題匯報(bào):系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案或證據(jù)的臨床應(yīng)用方案;65.5%教師建議通過(guò)評(píng)價(jià)核心期刊中發(fā)表的 1～2篇科研論文來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生EBN技能掌握情況。國(guó)外ENS專家非常重視 EBN技能培養(yǎng)和評(píng)價(jià)[16]。因此不少院校在EBP教育評(píng)價(jià)中涉及循證技能評(píng)價(jià)[6，15-16，18，36]。我國(guó)EBN雖然剛剛起步，但EBN實(shí)施過(guò)程中存在很多問(wèn)題，因此EBN專家強(qiáng)調(diào)，必須重視文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)這一循證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[37];EBN技能評(píng)價(jià)成為教育培訓(xùn)后必不可少的一部分。

3.4.2.3 EBN態(tài)度測(cè)試 EBN教育目的是促進(jìn)EBN快速健康發(fā)展。根據(jù)知信行理論，行為改變是目標(biāo)，為達(dá)到行為改變，必須有知，即知識(shí)和學(xué)習(xí)作為基礎(chǔ)，同時(shí)還要有信，即正確的信念和積極的態(tài)度、行為作為動(dòng)力[38]。這就要求EBN實(shí)踐者不但須具備豐富的理論知識(shí)以及付諸實(shí)踐的各項(xiàng)基本技能，還必須了解EBN在臨床上開(kāi)展的重要意義，才能具備積極的態(tài)度信念，才能促進(jìn)EBN在臨床實(shí)踐中開(kāi)展[39]。本次調(diào)查顯示，96.2%教師認(rèn)為態(tài)度測(cè)量應(yīng)該通過(guò)問(wèn)卷測(cè)量，但13.5%的教師建議可以通過(guò)座談會(huì)或小組訪談方式進(jìn)行態(tài)度評(píng)價(jià)。國(guó)外關(guān)于EBN教育評(píng)價(jià)的調(diào)查也涉及EBN態(tài)度變化[20]，但國(guó)內(nèi)尚未有相關(guān)研究報(bào)道。

4 小結(jié)

隨著EBN的發(fā)展，EBN教育內(nèi)容和形式也須在教學(xué)實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善，有助于推動(dòng)臨床EBN實(shí)施與發(fā)展。

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