王拴柱,李培剛,王春江,祝成社,陳利明,施振強(qiáng)

(內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院骨四科,內(nèi)蒙古包頭 014030)

閉合性跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷,目前治療方法較多,手術(shù)方式選擇不當(dāng)會(huì)引起較多的并發(fā)癥[1],影響跟腱功能的恢復(fù)。本科室采用 ACHILLON微創(chuàng)技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 13例,其中男 8例 ,女 5例;年齡 18～52歲,平均 32.6歲。左側(cè) 5例 ,右側(cè) 8例。在羽毛球、排球、籃球賽及舞蹈等運(yùn)動(dòng)中受傷,均為閉合性損傷。患者跟腱局部空虛,失去正常跟腱外形,腓腸肌肌腹緊張,跖屈無(wú)力,單足提踵試驗(yàn)陽(yáng)性,Thompson′s征陽(yáng)性。全部患者均為新鮮閉合性損傷,排除自身免疫、遺傳性膠原異常、感染性疾病、神經(jīng)功能不全等。術(shù)前接受常規(guī)檢查和MRI檢查明確診斷為跟腱斷裂,給予手術(shù)治療,術(shù)后均門(mén)診隨訪或電話隨訪。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)距受傷時(shí)間3～6d,平均 4d。采用連續(xù)硬脊膜外麻醉,俯臥位,術(shù)中不使用電刀。取跟腱后正中稍偏內(nèi)側(cè)縱行皮膚切口,以跟腱斷裂遠(yuǎn)端為切口下極向近端延長(zhǎng)2 cm切口,切開(kāi)腱周組織,暴露跟腱斷裂部位,跖屈踝關(guān)節(jié)使跟腱斷裂的遠(yuǎn)近端在切口范圍內(nèi)充分顯露。斷緣一般為馬尾狀 ,將其理順。沿近端跟腱走向插入 ACHILLON,經(jīng)皮用長(zhǎng)柄針插入 3根不可吸收縫合線,在退出 ACHILLON的同時(shí)將縫合線的皮外部分帶入皮膚與跟腱的間隙內(nèi)并理順。同理操作遠(yuǎn)側(cè)跟腱部分。然后跖屈踝關(guān)節(jié),以斷端為中心將遠(yuǎn)近端縫線相對(duì)打結(jié)使跟腱吻合,再用 0號(hào)絲線行斷腱間斷縫合,使馬尾狀斷端形成一個(gè)整體,將鞘膜盡量閉合,間斷褥式縫合皮膚。跟腱從止點(diǎn)撕脫、接近跟腱止點(diǎn)斷裂者、肌肉與肌腱交界部斷裂者不適合本方法。術(shù)畢屈膝30°、屈踝30°位長(zhǎng)腿石膏前托外固定 6周(見(jiàn)圖1～5)。

圖1 術(shù)前示跟腱斷裂、皮膚外形凹陷

圖2 術(shù)中手術(shù)切口及顯示斷裂的跟腱殘端

圖3 術(shù)中采用 ACHILLON引出的肌腱吻合線

圖4 間斷縫合馬尾狀殘端

圖5 手術(shù)后切口長(zhǎng)度

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)跟腱愈合特點(diǎn)進(jìn)行分期系統(tǒng)的功能鍛煉[2],患肢于膝關(guān)節(jié)屈曲 30°、踝關(guān)節(jié)跖屈 30°位石膏固定,跟腱處開(kāi)窗換藥。術(shù)后第1天就開(kāi)始進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動(dòng),并進(jìn)行患肢股四頭肌的收縮練習(xí)。同時(shí),還應(yīng)注意全身其他部位的活動(dòng),防止股四頭肌萎縮,增加身體抵抗力,促進(jìn)傷口處的血液循環(huán),也有利于手術(shù)區(qū)炎癥和腫脹的消退。術(shù)后允許患者扶雙拐離床活動(dòng),但患肢不能負(fù)重,保持患足于跖屈位。 3周后更換石膏,減少足跖屈度數(shù),適當(dāng)維持跟腱一定的張力。 6周后可拆除石膏,解除外固定后在床上行踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。8周后可扶拐鼓勵(lì)患者部分負(fù)重,于腳跟下墊厚紗布行走。術(shù)后 8～10周可完全負(fù)重,3～4個(gè)月后可逐漸恢復(fù)訓(xùn)練。我們?cè)谥委熯^(guò)程中均未使用類(lèi)固醇類(lèi)藥物和醛固酮類(lèi)藥物。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后療效評(píng)定 術(shù)后常規(guī)隨訪,主要以門(mén)診隨訪為主,輔助電話隨訪。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的 7個(gè)月,最短的 5個(gè)月,平均6.3個(gè)月。所有 13例患者均得到了系統(tǒng)的隨訪,按 Arner-Lindho lm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行功能評(píng)估,a)優(yōu):患者無(wú)不適,行走正常,提踵有力,肌力無(wú)明顯異常,小腿周徑減小不大于 1 cm,背伸或跖屈角度減小不超過(guò) 5°;b)良:有輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無(wú)力,肌力較健側(cè)減弱,小腿周徑減小不大于 3cm,背伸角度減小在 5°～10°,跖屈角度減少在 5°～15°之間;c)差:患者有明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,小腿周徑減小大于 3 cm,背伸角度減小 10°以上,跖屈角度減少大于 15°[3]。本組結(jié)果評(píng)定結(jié)果顯示,優(yōu) 11例,良 2例。術(shù)后3個(gè)月給予MRI檢查,可見(jiàn)跟腱連續(xù)性完整,均得到了良好的修復(fù)和塑形。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 在所有的患者治療和隨訪過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)有感染、皮膚壞死、跟腱與皮膚黏連、跟腱深處囊性灶形成、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3 討 論

新鮮閉合性跟腱斷裂多發(fā)生在跟骨附著點(diǎn)上2.5～6cm,該區(qū)常有跟腱組織退變,患者有較明顯外傷史,跛行,提踵無(wú)力。臨床檢查包括 Thompson試驗(yàn)和觸及跟腱斷端凹陷區(qū)。跟腱斷裂治療的目的是恢復(fù)跟腱的完整性、堅(jiān)韌性,保持其生理長(zhǎng)度及小腿三頭肌的跖屈力量,恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)的正常功能。這就需要良好的跟腱修復(fù)技術(shù)和術(shù)后循序有效的康復(fù)鍛煉。Garden等[4]提出,跟腱斷裂超過(guò) 1周即為陳舊性,各腱束間就被纖維肉芽組織填充 ,跟腱短縮缺損,強(qiáng)度下降,治療效果不佳。湯錦波等[5]實(shí)驗(yàn)證實(shí),傷后立即修復(fù)是肌腱修復(fù)的首選時(shí)間,隨傷后時(shí)間延長(zhǎng)修復(fù)效果逐漸變差。如診斷不明確可應(yīng)用 MRI輔助診斷[6],早期確診及早期治療尤為重要。

閉合性跟腱斷裂好發(fā)于運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者或職業(yè)運(yùn)動(dòng)員,老年人也較為多見(jiàn)。目前治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是單純的石膏固定,保持了跟腱周?chē)M織的完整性,術(shù)后并發(fā)癥少 ,特別是感染、皮膚壞死、皮膚與跟腱黏連等并發(fā)癥可完全避免。朱亞平等[7]嘗試應(yīng)用氣囊?jiàn)A板治療新鮮的閉合性跟腱斷裂,取得了一定療效。Nistor[8]曾對(duì)105例患者進(jìn)行前瞻隨機(jī)研究,分別給予手術(shù)治療和保守治療,復(fù)發(fā)性跟腱斷裂率分別為 4%、8%,相比較認(rèn)為手術(shù)治療效果好,術(shù)后并發(fā)癥少。 Garden等[4]也做了相關(guān)的研究,認(rèn)為在早期應(yīng)用非手術(shù)治療效果好,對(duì)于超過(guò) 1周的患者建議給予手術(shù)治療。也有持相反意見(jiàn)的,Scott等[9]做了兩種方法的對(duì)比研究,結(jié)果顯示非手術(shù)治療的跟腱再斷裂的概率要高于手術(shù)組,同時(shí)他認(rèn)為,非手術(shù)治療在跟腱力量、耐力及強(qiáng)度方面要差于手術(shù)治療組。

目前,臨床上比較認(rèn)同的觀點(diǎn)是非手術(shù)治療多針對(duì)跟腱不完全斷裂;對(duì)于跟腱完全斷裂,當(dāng)前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療,手術(shù)方法主要包括開(kāi)放治療和經(jīng)皮治療兩種。

常用的開(kāi)放手術(shù)治療方法較多,如 Kessler縫合、Bunell縫合、“V-Y”形肌腱成型術(shù)等。對(duì)于不同的損傷,應(yīng)根據(jù)損傷特點(diǎn),特別是腱周破壞程度,以及斷裂方式選取不同的手術(shù)方式[10]。但缺點(diǎn)是視野暴露大,修剪斷端等操作破壞了跟腱周?chē)M織的血運(yùn),術(shù)后效果不一,存在較多的并發(fā)癥,如感染、皮膚壞死、竇道形成、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。

而 Pajala等[11]通過(guò)對(duì)新鮮跟腱斷裂的一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究后認(rèn)為,腓腸肌筋膜或跖肌腱加強(qiáng)的跟腱修補(bǔ)相對(duì)于簡(jiǎn)單的端對(duì)端 Krackow法縫合并沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。

因此為了減少對(duì)血運(yùn)的破壞,也有提出經(jīng)皮縫合治療方法。有作者[12]采用跟腱斷裂水平內(nèi)外側(cè)共6個(gè)切口進(jìn)行跟腱縫合,18例患者中無(wú)復(fù)發(fā)性跟腱斷裂。 Rowley等[13]報(bào)道 24例患者中 14例行保守治療,10例經(jīng)皮縫合,縫合組患者跖屈力量好,有1例術(shù)后發(fā)生腓腸神經(jīng)卡壓。而Klein報(bào)道腓腸神經(jīng)卡壓率為 13%,且經(jīng)皮縫合再斷裂的概率要高。腓腸神經(jīng)卡壓可引起比較頑固的麻木,需再次手術(shù)松解。隨著關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用,唐康來(lái)等[14]提出了在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮 Kessler縫合法修復(fù)新鮮的閉合性跟腱斷裂,結(jié)合關(guān)節(jié)鏡和經(jīng)皮兩種微創(chuàng)操作技術(shù),有效地保護(hù)了血運(yùn),取得了較好的手術(shù)效果。商曉軍等[15]在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐當(dāng)中,結(jié)合經(jīng)皮和開(kāi)放手術(shù)治療的特點(diǎn),提出了閉合性跟腱斷裂微創(chuàng)縫合的改良方法。

而本組手術(shù)切口 2 cm,無(wú)需進(jìn)行大范圍的組織顯露,采用 ACHILLON沿跟腱走向插入,可最大限度保護(hù)皮膚和跟腱的血供。通過(guò)ACHILLON經(jīng)皮帶入縫合線,實(shí)現(xiàn)了跟腱的端對(duì)端吻合 ,術(shù)中加用止血帶,縮短手術(shù)時(shí)間,采用多種措施來(lái)預(yù)防發(fā)生皮膚壞死和傷口感染。作者認(rèn)為,這種方法符合跟腱的解剖生理特點(diǎn),滿(mǎn)足達(dá)到腱內(nèi)愈合的要求,在保證血供的同時(shí)確保跟腱的牢固愈合,具有術(shù)后瘢痕小、外形美觀的優(yōu)點(diǎn)。

另一影響跟腱斷裂的關(guān)鍵因素是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生除與術(shù)式有關(guān)外,還與手術(shù)中的諸多因素有關(guān)。

跟腱的術(shù)后并發(fā)癥常被分為兩種[16],一種為嚴(yán)重并發(fā)癥,包括跟腱再斷裂、二次再斷裂、跟腱感染、跟腱延長(zhǎng)等;一種為較輕并發(fā)癥,包括跟腱黏連、表皮感染、皮膚感覺(jué)障礙等。其中,跟腱再斷裂與感染是常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果處理不當(dāng),臨床預(yù)后較差。王成等[17]隨訪了 916例跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)患者中,術(shù)后再斷率 2.3%(21例),感染率 1.2%(11例),與文獻(xiàn)報(bào)道的再斷率(1.4%～5.6%)和感染率(1.1%～4.0%)[18]相符。我們認(rèn)為 ,跟腱術(shù)后再斷裂和感染是跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后的兩大常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。從事運(yùn)動(dòng)或戲劇表演職業(yè)的患者易發(fā)生跟腱術(shù)后再斷裂,而高齡、高脂血癥、跟腱炎、激素治療史及傷后延遲治療等是跟腱術(shù)后感染的高危險(xiǎn)因素。

跟腱吻合術(shù)后感染除與基礎(chǔ)疾病有關(guān)外,還與手術(shù)操作過(guò)程有關(guān)。作者在臨床工作中也觀察到,許多常規(guī)切口術(shù)后感染的病例反復(fù)遷延不愈。余利鵬等[19]認(rèn)為,局部軟組織血運(yùn)特點(diǎn)是跟腱斷裂術(shù)后發(fā)生皮膚壞死處傷口感染的潛在因素,如修復(fù)跟腱處覆蓋的皮膚壞死 (缺血或感染所致),造成嚴(yán)重的組織缺損會(huì)給二期修復(fù)帶來(lái)很大困難。

腱旁周?chē)浗M織血液供應(yīng)與肌腱功能恢復(fù)有著密切的關(guān)系。跟腱血液主要由脛后動(dòng)脈供應(yīng),來(lái)源包括肌肉肌腱連接部、周?chē)Y(jié)締組織、跟骨-肌腱結(jié)合部。跟腱血供較差,特別是跟腱中段,這可能與跟腱易發(fā)生退行性變和自發(fā)斷裂有關(guān)。跟腱斷裂的部位有肌肉與肌腱交界部、肌腱中部及肌腱與跟骨附著處,其中以跟腱中部斷裂者多見(jiàn)。另外,跟內(nèi)側(cè)皮膚、軟組織主要血供由脛動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)發(fā)出的皮支營(yíng)養(yǎng)。各皮支淺出深筋膜處的體表投影為脛骨內(nèi)側(cè)緣與跟腱中點(diǎn)的連線,其皮支在行程中有 1～2支靜脈伴行,而腱圍是供應(yīng)跟腱血運(yùn)的主要部分和跟腱修復(fù)的組織來(lái)源。

孫淑紅等[20]作了跟腱周?chē)浗M織血供與跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)入路選擇的解剖學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)跟腱內(nèi)外側(cè)的腱旁組織和皮膚均有主要血管的多個(gè)穿動(dòng)脈分支供應(yīng),而跟腱中央?yún)^(qū)皮下組織血液供應(yīng)要比內(nèi)外側(cè)少很多,主要由兩側(cè)面的供血小分支直接供應(yīng),因此選擇跟腱正中切口有較高的切口并發(fā)癥。臨床上跟腱外側(cè)作為入口易導(dǎo)致腓腸肌、腓腸神經(jīng)損傷。跟腱內(nèi)側(cè)切口并發(fā)癥相對(duì)少,且易于將跖肌腱作為材料修補(bǔ)并加強(qiáng)跟腱,因此正中線旁?xún)?nèi)側(cè)切口是最理想的手術(shù)入路。

術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)于跟腱的順利愈合也十分重要。成功的跟腱修復(fù)不僅取決于確切充分的縫合、精確的張力調(diào)整,也取決于正確的術(shù)后處理和康復(fù)訓(xùn)練。肌腱的愈合需要改造塑形,早期循序漸進(jìn)的應(yīng)力刺激有助于恢復(fù)跟腱的力學(xué)強(qiáng)度,過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)勢(shì)必導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和跟腱黏連。過(guò)去認(rèn)為術(shù)后應(yīng)采用屈膝 30°、踝關(guān)節(jié)跖屈 30°長(zhǎng)腿石膏前托固定患肢 6周以上,后來(lái)又提出改用單純踝關(guān)節(jié)跖屈30°短腿石膏前托固定患肢6周。這兩種石膏制動(dòng)時(shí)間均過(guò)長(zhǎng),這就增加了患者的臥床休息時(shí)間,耽誤了最佳功能鍛煉的時(shí)機(jī),容易造成肌肉萎縮、肌力減退并導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)僵硬、背伸受限、甚至馬蹄內(nèi)翻足畸形,對(duì)行走功能造成一定影響。Twaddle等[21]隨訪患者后指出,早期科學(xué)的康復(fù)鍛煉能取得更好的療效,并且能顯著減少跟腱再斷裂的發(fā)生概率。當(dāng)然,早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉是建立在跟腱有良好的縫合、張力適當(dāng)、局部軟組織愈合良好的基礎(chǔ)上的,是在適當(dāng)保護(hù)下進(jìn)行的,操之過(guò)急、強(qiáng)力、無(wú)保護(hù)的功能鍛煉或鍛煉時(shí)發(fā)生意外摔傷均有肌腱再斷裂的危險(xiǎn)[22],強(qiáng)調(diào)所有的治療均應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下循序進(jìn)行。

總之,ACHILLON微創(chuàng)跟腱修復(fù)術(shù)操作簡(jiǎn)便,治療效果好,術(shù)后并發(fā)癥少,是一種治療急性閉合性跟腱斷裂的較好方法。

[1] 張家紅,王諱,周之德.自發(fā)性跟腱斷裂的分型和修復(fù)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 ,1999,14(1):39.

[2] 謝松卿.陳舊性跟腱斷裂手術(shù)治療及康復(fù)指導(dǎo)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(12):913-915.

[3] Fox JM,Blazina M E,Jobe FW,et al.Degeneration and rupture of the Achilles tendon[J].Clin Orthop Relat Res,1975(107):221-224.

[4] Garden DC,NobelJ.Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management[J].J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3):416.

[5] 湯錦波,侍德,顧永強(qiáng),等.肌腱修復(fù)時(shí)機(jī)及腱鞘處理的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中華外科雜志,1995,9(6):530-534.

[6] 時(shí)惠平,張挽時(shí),畢永民,等.磁共振成像在閉合性跟腱損傷診斷中的應(yīng)用 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(6):605-606.

[7] 朱亞平.氣囊?jiàn)A板治療閉合性跟腱斷裂 [J].中華骨科雜志,1992,12(4):383-384.

[8] Nistor L.Surgical and non-surgical treatment of Achilles Tendon rupture.A prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),1981,63(3):394-399.

[9] Scott WN,Inglis AE,Sculco TP,et al.Surgical treatment of reruptures of the tendoachilles following nonsurgical treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1979(140):175-177.

[10] 郭天林.63例跟腱斷裂修復(fù)手術(shù)遠(yuǎn)期療效觀察 [J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2000,14(1):35-36.

[11] Pajala A,Kangas J,Siira P,et al.Augmented compared with nonaugmented surgical repair of a fresh total Achilles tendon rupture.A prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(5):1092-1095.

[13] Rowley DI,Scotland TR.Rupture of the Achilles tendon treated by a simple operative procedure[J].Injury,1982,14(3):252-254.

[14] 唐康來(lái),Hajo Thermann.關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮 Kessler縫合修復(fù)新鮮閉合性跟腱斷裂 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(7):520-525.

[15] 商曉軍,朱亞平,韋兆祥.閉合性跟腱斷裂微創(chuàng)經(jīng)皮縫合的遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,18(17):1371-1373.

[16] Cetti R,Christensen SE,Ejsted R,et al.Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture.A prospective randomized study and review of the literature[J].Am J Sports Med,1993,21(6):791-799.

[17] 王成 ,胡躍林,焦晨 ,等.跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后再斷裂與感染的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素及臨床預(yù)后 [J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,29(5):516-519.

[18] Khan RJ,Fick D,Keogh A,et al.Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized,controlled trials[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(10):2202-2210.

[19] 余利鵬,羅永湘.跟腱損傷治療進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2003,17(4):343-346.

[20] 孫淑紅,孫臣友,唐茂林.跟腱周?chē)浗M織血供與跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)入路選擇的解剖學(xué)研究 [J].中國(guó)骨傷,2007,20(2):106-108.

[21] Twaddle BC,Poon P.Early motion for Achilles tendon ruptures:is surgery important a randomized,prospective study[J].Am J Sports Med,2007,35(12):2033-2036.

[22] 葉永平,符臣學(xué),徐皓.跟腱斷裂再手術(shù)原因分析及對(duì)策 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(2):151-152.