孟偉正,張勇,王明君,呼兵,陳明國,鄭永茂,黨麗萍,何香

(中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,河南平頂山 467000)

近年來有大量文獻報道人工雙動股骨頭置換治療高齡(75歲以上)和活動量不大的股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者[1,2]。如何盡快促進這些患者的康復 ,減少并發(fā)癥發(fā)生是值得關注的問題。我院從1995年5月至2008年5月采用骨水泥型人工雙動股骨頭置換術治療 75歲以上老年性股骨頸骨折137例 ,獲得隨訪 114例,隨訪時間 2年以上 ,臨床效果滿意,也出現(xiàn)一些并發(fā)癥,有一定的經(jīng)驗和教訓,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 114例,男性49例,女性65例;年齡 75～96歲,平均年齡78.5歲。股骨頸新鮮骨折 92例,陳舊性骨折 22例,其中未行任何治療者 8例,內(nèi)固定失敗 14例;均為Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 常規(guī)進行血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸部及患髖的X線片檢查。根據(jù)髓腔的大小選擇假體柄的大小。術前 1d靜脈使用抗生素預防感染,入院后 2～3d手術。如發(fā)現(xiàn)患有心臟病、糖尿病、高血壓、腦梗死等疾病則待內(nèi)科病情穩(wěn)定后再行手術。

1.2.2 手術方法 硬膜外麻醉,均采用外側(cè)切口。拔頭器取出股骨頭 ,股骨頸截骨 ,保留股骨矩 1.1～1.5cm左右,其外側(cè)皮質(zhì)修整到轉(zhuǎn)子窩處。測量股骨頭直徑,按測量值選擇合適的骨水泥型人工雙動股骨頭假體。髓腔擴髓滿意后沖刷,清除松質(zhì)骨碎屑、血凝塊和髓腔內(nèi)脂肪組織,用骨水泥槍向股骨近端髓腔填充骨水泥。將選定假體插入股骨髓腔,敲擊假體,使假體柄完全進入髓腔。清理溢出的骨水泥,在股骨頭上方持續(xù)加壓直至骨水泥完全凝固。

1.2.3 術后處理 創(chuàng)口置負壓引流 48 h,“丁”字鞋將患肢置于外展位,術后第1天開始患肢肌肉靜力性收縮功能鍛煉,如無意外2～3d后開始功能鍛煉,扶雙拐下地行走。 3個月內(nèi)不盤腿。

1.3 療效評定方法 本組均獲隨訪,隨訪時間 2～14年 ,平均 5年3個月。按 Harris評分[3]進行療效評價 ,疼痛 44分,功能47分 ,畸形4分,關節(jié)活動 5分 ,總分100分。其中達到90～100分為優(yōu),80～89分為良 ,70～79分為可,70分為差。通過追問患者傷前的髖關節(jié)疼痛情況、生活能力及關節(jié)畸形與關節(jié)活動度情況,確定受傷前 Harris得分。

1.4 X線片觀察 依據(jù)術后當時與隨訪的X線片作對比,術后 X線片上若出現(xiàn)假體下沉,骨水泥或假體柄斷裂,假體周圍透亮區(qū)寬度超過1mm或骨—骨水泥界面有連續(xù)透亮區(qū)存在,均提示人工股骨頭有松動。髖臼內(nèi)側(cè)壁變薄或人工股骨頭頂入骨盆內(nèi),提示髖臼磨損或中心性脫位。

2 結 果

2.1 臨床評價

在 2～14年的隨訪期間,共 28例死亡。其中 1例死于車禍,1例死于惡性腫瘤,2例死于巨大褥瘡伴多臟器感染,24例死于其他內(nèi)科疾病 ,死亡率25.6%。術后至死亡時間最短 1年 4個月,最長12年,平均6年 3個月。行翻修術1例,為早期脫位,翻修術后 3年 2個月因肺感染衰竭死亡。并發(fā)假體松動 4例(Harris評分疼痛項目 38分 ),髖臼輕度磨損 3例(Harris評分疼痛項目 41分),綜合患者全身情況均未行翻修處理。

24例(21.1%)有不同程度的髖部疼痛;假體松動下沉21例(18.4%);髖臼不同程度磨損 17例 (14.9%);深靜脈血栓形成 10例 (8.8%);異位骨化 6例 (5.3%);術后 1周內(nèi)脫位 5例 (4.4%),術后 3個月 脫位 1例 (0.9%);感 染 3例(2.6%),均為淺部感染;股骨近端劈裂 1例(0.9%),假體柄穿出股骨上段 1例(0.9%)。3例淺部感染病例中 1例行敏感抗生素、清創(chuàng)、置管沖洗綜合治療治愈,另 2例行抗生素治愈。9例疼痛證實與假體松動和髖臼不同程度磨損有關,3例與異位骨化有關,大多數(shù)疼痛較輕。異位骨化均未行特殊處理,深靜脈血栓形成均發(fā)生于住院期間,積極對癥治療未致不良后果,下肢靜脈側(cè)枝循環(huán)建立后腫脹消失。

共 11例行人工全髖關節(jié)翻修術 ,翻修率9.6%。6例術后脫位患者均在麻醉狀態(tài)下試行閉合復位失敗轉(zhuǎn)行人工全髖關節(jié)翻修術。2例重度髖臼磨損,2例假體松動下沉致嚴重疼痛,1例假體柄穿出股骨上段且全身情況滿足手術條件者行人工全髖關節(jié)翻修術。所有翻修患者術后獲得至少1年隨訪,無一例需要再翻修,1例行走時輕度疼痛,1例輕度跛行,其他關節(jié)功能良好,Harris評分平均 88分(84～90分)。

在未翻修的 103例中,術前評分平均 31分,術后評分平均 87分,優(yōu)良率為 87.6%。 Harris評分中疼痛程度項目受傷前 43分 ,術前 7分,術后 42分;生活能力項目受傷前 39分,術前21分,術后 38分;關節(jié)畸形與關節(jié)活動度項目受傷前8分 ,術前3分,術后7分。Harris評分的3個分項得分手術前與受傷前及手術后相比明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

通過對患者年齡、并發(fā)癥情況及術前肢體活動能力與Harris髖關節(jié)功能評分的關系大體比較發(fā)現(xiàn),隨著患者年齡的增加、內(nèi)科合并癥重的患者術后 Harris關節(jié)功能評分降低,主要為生活能力項目及關節(jié)活動度項目評分降低,但是出現(xiàn)假體松動下沉和髖臼磨損的概率也降低,患者整體感覺良好。典型病例影像學資料見圖1～5。

3 討 論

多數(shù)文獻報告認為人工股骨頭置換與全髖置換比較其優(yōu)越性在于手術時間短、髖關節(jié)穩(wěn)定性好,對于年老伴有其他嚴重內(nèi)科疾患的患者,宜選擇人工股骨頭置換[4]。而基于該類患者的綜合評估,人工股骨頭置換應首選骨水泥型人工雙動股骨頭[3-5]。然而,人工雙動股骨頭置換術不是簡單的手術,要求手術指證更嚴明,各種數(shù)據(jù)更確切。否則,不但經(jīng)不起 X線評價,更難獲得正常功能,最終會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。近年來關于人工雙動股骨頭置換治療老年股骨頸骨折臨床經(jīng)驗文獻報告較多[6-9],技術日趨成熟,但仍有需改進之處。本文通過 114例病例資料結合文獻報告總結出以下值得借鑒的經(jīng)驗。

圖1 右側(cè)股骨頸骨折術前X線片

圖2 右側(cè)股骨頸骨折人工雙動股骨頭置換術后 4d脫位X線片

圖3 右側(cè)全髖關節(jié)翻修術后3年隨訪X線片

圖4 左側(cè)人工雙動股骨頭置換術后 3年假體松動X線片

圖5 左側(cè)全髖關節(jié)翻修術后2年隨訪X線片

術后并發(fā)癥主要為髖部疼痛、假體關節(jié)脫位、假體松動下沉、髖臼不同程度磨損、深靜脈血栓形成、異位骨化等,與文獻報告相符[6,7]。文獻報告假體過大和頭下沉可能是疼痛的主要原因[5,6,9]。本組證實9例與假體松動和髖臼不同程度磨損有關,3例與異位骨化有關,大多數(shù)疼痛較輕。另外機體對假體異物刺激的無菌性炎癥反應,可導致組織胺、5-羥色胺、緩激肽等積聚局部,也是疼痛的原因之一。我們通過本組資料發(fā)現(xiàn),這類患者即使骨折前 Harris評分也不可能滿分,對活動量不大者術后只要無疼痛,即使得分比較低,患者也主觀感覺較好,而髖臼磨損和假體松動出現(xiàn)率也比較低,對患者生活影響不大,Harris評分結果僅作參考。提示該術式病例選擇和術后功能評估有相對更加廣泛的空間。

置換手術時手術方法的選擇、股骨頸截除的位置、高低、擴髓腔技術以及假體的安裝等都很重要,但關鍵問題是選擇大小合適的人工股骨頭。安裝假體時,假體頭的大小必須與自體頭相一致,若術后頭臼不對稱可出現(xiàn)髖部疼痛和不同程度的功能障礙。我們術前準備不同型號的假體,術中一定要用精確游標尺測量原股骨頭直徑,使人工股骨頭與其直徑的差距不超過1 mm。精確游標尺的作用不可替代,過大可增加髖臼的磨損,過小可使股骨頭對髖臼的壓力分布不均,加速髖臼毀損。據(jù)文獻報告[8]及本文資料觀察,假體與原股骨頭等大,發(fā)生疼痛者少,較原股骨頭小的假體比大的假體疼痛輕。假體柄的選擇必須參考術前X線片,務必使假體柄與髓腔得到最大程度的適應,安裝后假體與骨界面要保持最大的接觸,最大限度地接近人體的生理解剖角度。為實現(xiàn)該目的,有作者根據(jù)股骨遠端骨質(zhì)量,采用解剖型、直柄和直柄有領股骨假體以提高患髖功能滿意率[9]。

本文11例行人工全髖關節(jié)翻修術,翻修率9.6%。值得注意的是 6例為假體脫位翻修,其中5例為術后近期脫位,脫位時間在 10d以內(nèi),脫位原因為手術技巧不當(4例)及病例選擇不當 (1例 )因素。 4例手術技巧不當病例中,前傾角過大 2例,過小 1例,主要原因為老年患者股骨近端輕度畸形致前傾角難以準確掌握;另 1例為股骨頸陳舊性骨折,局部軟組織重度攣縮致軟組織的切開切斷過多,關節(jié)周圍松弛。病例選擇不當者(1例)合并帕金森氏癥 ,術后患肢突然強烈收縮致雙動頭間脫位。1例術后3個月不當活動后脫位。教訓:a)保持正確的前傾角。前傾角過大或過小均易發(fā)生脫位。有文獻報告,將人工股骨頭柄部的最大寬度對準股骨頸橢圓形截骨面的長軸小粗隆前方 1.5cm,與髓腔的長軸一致;或者患肢屈膝內(nèi)旋 ,取一長直器械,置于大粗隆部位,與足面垂直,其與開口器方向的夾角即為前傾角[5]。我們的經(jīng)驗是在上述方法的基礎上,如遇因局部解剖關系不佳難以掌握時,可以將股骨外髁與股骨柄假體頸連線做為前傾角標準。b)適度的軟組織處理。軟組織的切開切斷不宜過多,否則關節(jié)周圍松弛也易脫位。術畢應縫合所有切開的韌帶及關節(jié)囊,以保持髖關節(jié)周圍足夠的軟組織張力,減少脫位隱患。c)對患帕金森氏癥患者應特別注意,一定要原發(fā)病穩(wěn)定才可以考慮行人工雙動股骨頭置換術。d)通過技術改進近期脫位是可以避免的。e)由于雙動頭的雙動特點,無論頭間或頭臼脫位,均缺乏有效支撐點難以閉合復位,只能行翻修術,應引起臨床醫(yī)生足夠重視。因此如何提高人工雙動股骨頭置換療效及減少術后近期脫位是今后研究的重要課題。

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