李曉雯， 李雙農(nóng)， 段篤文， 翟俊濤 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科， 太原 03000;運城市中心醫(yī)院眼科;通訊作者，E-mail:lshuangnong@63.com)

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)自從問世以來，以良好的安全性、預(yù)測性、有效性得到了廣泛的應(yīng)用，然而在成功矯正視力的同時，它對視覺質(zhì)量的影響也逐漸受到關(guān)注，隨著對波前像差認識的深入和技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)術(shù)后高階像差的增加是其產(chǎn)生的主要原因，因此波前像差引導(dǎo)的個體化LASIK手術(shù)應(yīng)運而生，力圖減少高階像差進而提高視力、改善視覺質(zhì)量。目前關(guān)于其近期療效已有不少研究證實，本研究探討波前像差引導(dǎo)的個體化LASIK術(shù)后1年時是否仍較常規(guī)LASIK具有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究隨機選取2009－07～2009－12在運城市中心醫(yī)院準分子激光室接受波前像差引導(dǎo)的LASIK且隨訪資料完整的近視患者21例40眼作為波前組，年齡18－37歲，平均(24.0±5.6)歲;等效球鏡度范圍 －1.75D ～ －8.75D;將同期接受常規(guī)LASIK且隨訪資料完整的近視患者16例31眼作為對照組，年齡18－35歲，平均(26.0±6.7)歲，等效球鏡度范圍 －1.5D ～ －9.5D。所有患者術(shù)前均排除其他眼部病變及全身禁忌證，停戴角膜接觸鏡2周以上，最佳矯正視力≥1.0。兩組間年齡、性別、術(shù)前檢查等效球鏡度、瞳孔直徑、角膜厚度、最佳矯正視力、高階像差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 檢查項目 術(shù)前常規(guī)檢查:裸眼視力、最佳矯正視力、睫狀肌麻痹前后電腦驗光和主覺驗光、主導(dǎo)眼、眼壓、角膜厚度、裂隙燈、眼底、角膜地形圖。

波前像差檢查:采用Wave Scan波前像差測量儀(Wave Scan，VISX，Santa Clara，CA，USA)，在暗室瞳孔自然放大狀態(tài)下，檢測3－5次，選取原始攝圖對焦理想、屈光度與驗光結(jié)果最接近、高階像差圖形重復(fù)性最好的一次數(shù)據(jù)用于分析，所有波前像差檢查均由同一醫(yī)師完成。

術(shù)后隨訪1年，觀察角膜情況，選取術(shù)后1月及1年時裸眼視力、等效球鏡度及6 mm瞳孔直徑下高階像差值進行分析。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用美國VISX STAR S4型準分子激光治療儀，法國MORIA M2旋轉(zhuǎn)式自動板層角膜刀，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后，制做上方帶蒂的角膜瓣，根據(jù)剩余角膜床厚度＞280 μm的原則對角膜基質(zhì)床進行切削，常規(guī)LASIK切削光區(qū)直徑6.5 mm，波前引導(dǎo)LASIK切削光區(qū)直徑6.0－7.0 mm，根據(jù)瞳孔直徑大小機器自動選擇，術(shù)畢復(fù)位角膜瓣。所有手術(shù)皆由同一主刀醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，測得數(shù)據(jù)以±s表示，術(shù)前術(shù)后測定值比較采取配對t檢驗;組間比較采取獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后1月，所有患者裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)≥1.0;術(shù)后 1 年時，所有患者 UCVA≥0.8，兩組 UCVA≥1.0 的比例相似，其中UCVA≥1.5的比例波前組大于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1);兩組UCVA≥術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的比例相似，其中UCVA＞術(shù)前BCVA的比例波前組大于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組均無UCVA較術(shù)前BCVA下降兩行以上者。

表1 術(shù)后1年兩組裸眼視力比較 眼(%)Tab 1 Comparison of uncorrected visual acuity between two groups one year after operation eyes(%)

2.2 屈光度 兩組術(shù)前及術(shù)后等效球鏡度見表2。術(shù)后1月及1年兩組等效球鏡度均值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1年時兩組屈光度均輕度回退，波前組和對照組等效球鏡度在±0.5D范圍內(nèi)分別為 30眼(75.0%)和 24眼(77.4%)，±1.0D 范圍內(nèi)分別為 38眼(95.0%)及 29眼(93.5%)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 高階像差 兩組術(shù)前及術(shù)后高階像差均方根值見表3。術(shù)后1月時患者總高階像差、慧差、球差均較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);三葉草差波前組較術(shù)前輕微下降，對照組較術(shù)前增高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1年總高階像差、慧差、球差輕度下降，但仍較術(shù)前高。術(shù)后1月及1年波前組總高階像差、慧差、球差均較對照組低(P＜0.05)，而兩組間三葉草差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后等效球鏡度比較(D，±s)Tab 2 Comparison of spherical equivalent before and after operation between two groups(D，±s)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后等效球鏡度比較(D，±s)Tab 2 Comparison of spherical equivalent before and after operation between two groups(D，±s)

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表3 兩組術(shù)前及術(shù)后各高階像差均方根值比較(μm，±s)Tab 3Comparison of root mean square values before and after operation between two groups(μm，±s)

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后各高階像差均方根值比較(μm，±s)Tab 3Comparison of root mean square values before and after operation between two groups(μm，±s)

瞳孔直徑=6 mm;與對照組比較，*P＜0.05;與術(shù)前比較，△P＜0.05

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3 討論

波前像差是指實際的波前(光線的矩陣軌跡形成的)和理想的無偏差狀態(tài)下的球面波前之間的偏差，用來表示光學(xué)系統(tǒng)所存在的缺陷。人眼并非理想的光學(xué)系統(tǒng)，除視力之外，波前像差也是評價其光學(xué)性能的重要客觀指標。

常規(guī)LASIK手術(shù)只能矯正低階像差，與此同時手術(shù)本身給人眼帶來了更多的高階像差，從而影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量［1］。波前像差引導(dǎo)的LASIK旨在通過消除術(shù)前的總像差，減少手術(shù)帶來的高階像差以改善視功能。

本研究顯示，術(shù)后兩組間屈光度無明顯差異，1年時輕度回退，在±1.0D范圍內(nèi)分別占95.0%及93.5%，可見波前像差引導(dǎo)的LASIK與常規(guī)LASIK在低階像差矯正方面效果相當(dāng)，均有較好的預(yù)測性。

在視力矯正方面，兩組均獲得良好的效果。理論上講，波前像差引導(dǎo)的LASIK不僅矯正了低階像差而且消除了術(shù)前已有的高階像差，可能獲得較常規(guī)手術(shù)更好的視功能，本研究中波前組UCVA≥1.5以及優(yōu)于術(shù)前BCVA的比例均高于對照組，但差異不顯著，單從視力的測量不足以體現(xiàn)波前組的優(yōu)勢，視功能的差異仍需更敏感的指標來分辨和衡量。近年來，對比敏感度檢查也被應(yīng)用于評價視覺系統(tǒng)的形覺功能，Lee等［2］觀察了46例(92眼)行波前像差引導(dǎo)的LASIK及52例(104眼)行常規(guī)LASIK的患者，發(fā)現(xiàn)前者對比敏感度優(yōu)于后者，且暗光下眩光及患者抱怨均較少。

人眼高階像差的主要成分是三階慧差、四階球差和三葉草散光［3］，本研究對這幾項進行觀察分析:兩組術(shù)后總高階像差、慧差及球差均較術(shù)前增大。由于LASIK手術(shù)的原理是通過切削中央角膜組織來矯正屈光度，術(shù)后中央曲率減小，周邊曲率相對增大，破壞了正常角膜的非球面性，周邊光線聚焦在軸旁光線之前，必然引起球差增大［4］。而術(shù)中角膜瓣的制作、偏中心切削等導(dǎo)致像差尤其是慧差增大［5］。此外術(shù)后淚膜穩(wěn)定性破壞、角膜瓣的輕度水腫、瓣下微量組織碎屑和角膜層間反應(yīng)、瓣和基質(zhì)床之間存在微小空隙貼附不完全等因素均會對波前像差造成影響［6］。因此，即使是個體化切削，術(shù)后高階像差的增加也不能避免，但它可以通過針對性地消除術(shù)前的高階像差，使用小光斑飛點掃描技術(shù)，使切削平面更光滑，角膜瓣與基質(zhì)床間貼附更緊密，以及術(shù)中應(yīng)用虹膜定位對瞳孔位移、眼球旋轉(zhuǎn)和偏中心的控制等來減少術(shù)后高階像差的增加，體現(xiàn)出較常規(guī)手術(shù)的優(yōu)勢。本研究顯示波前組高階像差在術(shù)后早期及1年時均低于對照組，主要體現(xiàn)在彗差和球差上。由于正常情況下，彗差和球差是影響人眼視覺質(zhì)量的最重要成分，可見波前像差引導(dǎo)的LASIK可較常規(guī)手術(shù)提高視覺質(zhì)量。

隨著時間推移，角膜的生物力學(xué)改變、愈合修復(fù)及淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)等會導(dǎo)致高階像差變化，而術(shù)后1年時角膜的狀態(tài)已趨于穩(wěn)定［7］。本研究顯示術(shù)后1年時兩組慧差及球差均輕度下降，但未能恢復(fù)至術(shù)前水平。

波前像差引導(dǎo)的LASIK是以像差為主要參數(shù)進行個體化切削，因此術(shù)前波前像差檢查的準確性至關(guān)重要。只有盡可能做到測量的準確，才能談到手術(shù)的精確和療效。而人眼波前像差的影響因素較多，測量時調(diào)節(jié)因素尤為顯著，有研究發(fā)現(xiàn)球差是調(diào)節(jié)時變化最大的高階像差，具有明顯規(guī)律，即從正向負方向變化，與調(diào)節(jié)程度呈負線性相關(guān)［8］。Buehren等發(fā)現(xiàn)閱讀前后角膜垂直彗差、三葉草像差呈反方向改變，及與眼瞼位置相符的“波紋樣”改變［9］;淚膜厚度分布不均，破裂時不規(guī)則變化均導(dǎo)致高階像差，并與眨眼后時間呈線性關(guān)系，淚膜質(zhì)量在眨眼后6 s可保持一個最小像差值［10］。因此檢查前患者應(yīng)避免用眼閱讀，檢查時分散患者注意力，使其雙眼盡量放松，減輕調(diào)節(jié)，對于調(diào)節(jié)痙攣者可先配戴+3.00D鏡片30 min以放松調(diào)節(jié);眨眼后盡量迅速攝圖，必要時使用人工淚液。

總之，由于各種影響因素，波前像差引導(dǎo)的LASIK難以達到超視力以及消除像差的結(jié)果，但它較常規(guī)LASIK仍具有降低高階像差的優(yōu)勢，并且這種優(yōu)勢在術(shù)后1年時仍存在。

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