陳維文 王 萍 張廣中* 姜春燕 周冬梅 孫麗蘊(yùn) 王莒生 鄧丙戌 李 萍趙一鳴 劉瓦利 瞿 幸 曾 琳 李若瑜

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚性病科，北京 100010;2.北京市中醫(yī)研究所，北京 100010;3.北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心，北京 100191;4.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院皮膚性病科，北京 100053;5.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚性病科，北京 100700;6.北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科，北京 100034)

銀屑病是一種臨床上常見的慢性炎性反應(yīng)性皮膚病。由于病程長，皮損廣泛，伴大量脫屑，常給患者的身心健康帶來嚴(yán)重的影響。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療銀屑病有著悠久的歷史和較大的優(yōu)勢。我們前期通過總結(jié)趙炳南、朱仁康、金起鳳、張志禮、張作舟等當(dāng)代著名專家治療銀屑病的辨證特點(diǎn)及用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)盡管各位專家的學(xué)術(shù)淵源不同，但都普遍意識到了辨“血”的重要性［1］。尋常型銀屑病基本證候為血熱證、血燥證和血瘀證，疾病初期一般為血熱證，以后病情或者好轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)化為血燥證或血瘀證，血熱證是病機(jī)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，吸煙、飲酒、疾病嚴(yán)重程度等因素可能在血熱證轉(zhuǎn)化為血燥證或血瘀證中起一定作用［2-3］。本研究按照臨床流行病學(xué)群體研究方法，采用現(xiàn)況調(diào)查、多中心、大樣本研究設(shè)計，對尋常型銀屑病中醫(yī)基本證候與年齡、病程的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 對象和方法

1.1 病例來源

本次研究調(diào)查包括2006年6月～2008年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院3家醫(yī)院的皮膚科門診或住院的尋常型銀屑病患者，調(diào)查入組共2 769例，選取其中資料完整并且邏輯合理者2 675例。其中來自北京中醫(yī)醫(yī)院1 450例，廣安門醫(yī)院735例，東直門醫(yī)院490例;2 675例患者中68%來自北京地區(qū)，32%來自全國其他省區(qū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［4］制訂。尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn):皮膚損害以紅色炎性丘疹、斑丘疹及大小不等的斑片為主，上覆多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見一層光亮的薄膜，薄膜下可有點(diǎn)狀出血。皮損形式可有點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀、混合狀等多種類型，但境界明顯。皮損可發(fā)生在身體表面各處:發(fā)生頭皮處者，毛發(fā)呈束狀;發(fā)于甲板(指、趾)者，可有點(diǎn)狀凹坑呈頂針狀或甲板不平整、變黃增厚?？砂橛胁煌潭鹊酿W。

1.2.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［6］并參照趙炳南、朱仁康、金起鳳等皮膚病專家銀屑病的證治分型經(jīng)驗［1，7-10］制訂。

尋常型銀屑病:① 血熱證:皮損鮮紅，新出皮疹不斷增多，迅速擴(kuò)大，鱗屑常不能覆蓋紅斑。鱗屑表層易剝離，底層附著較緊，刮除后有薄膜現(xiàn)象及篩狀出血，可有同形反應(yīng);可伴有口渴、咽干，心煩易怒，大便秘結(jié)，小便短赤等全身癥狀;舌質(zhì)紅或絳、舌苔薄白或黃，脈弦滑或數(shù)。② 血燥證:皮損淡紅，原有皮損部分消退，很少有新發(fā)皮疹出現(xiàn)。皮疹浸潤較輕，干燥脫屑較顯著;可伴有口干咽燥;舌質(zhì)淡紅、舌苔少，脈緩或沉細(xì)。③ 血瘀證:病程日久，皮損暗紅，明顯肥厚浸潤，鱗屑較厚遮蓋紅斑;可伴有心情郁悶，腹脹，女性有痛經(jīng);舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。④其他證:是指除外血熱證、血瘀證、血燥證和不穩(wěn)定證的其他證型。⑤ 穩(wěn)定證:包括血熱證、血燥證、血瘀證或其他證型。⑥ 不穩(wěn)定證:是指在血熱、血燥、血瘀3證的中間證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合尋常型銀屑病的診斷;② 依從性好，同意接受調(diào)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合尋常型銀屑病的診斷;②依從性不好，不同意接受調(diào)查者。

1.4 調(diào)查表設(shè)計

在查閱銀屑病臨床流行病學(xué)和中醫(yī)證候等相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)調(diào)查表的一般原則和方法，設(shè)計了“銀屑病的中醫(yī)辨證規(guī)范研究病例報告表”，涉及患者一般狀況、生活習(xí)慣、發(fā)病情況、誘發(fā)因素、望聞問切中醫(yī)四診和皮膚病專科情況等內(nèi)容，經(jīng)中西醫(yī)皮膚病學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)及臨床流行病學(xué)等多學(xué)科專家論證和預(yù)試驗調(diào)查，不斷修改和完善，確定正式調(diào)查表。

調(diào)查表有關(guān)內(nèi)容的界定:① 發(fā)病年齡，指首次出現(xiàn)銀屑病皮損的年齡。② 年齡，指接受調(diào)查時的實際年齡。③總病程，指首次出現(xiàn)皮損到接受調(diào)查的總時間。④ 本次病程，指本次皮損持續(xù)的時間。⑤復(fù)發(fā)次數(shù)，指總病程內(nèi)皮損復(fù)發(fā)或加重的次數(shù)。

1.5 質(zhì)量控制

參加流行病學(xué)調(diào)查的醫(yī)師需從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合皮膚科臨床工作3年以上;對所有參與流行病學(xué)調(diào)查的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容為調(diào)查表中所有內(nèi)容的界定，中醫(yī)傳統(tǒng)四診，對皮損的判定和PASI評分要求，銀屑病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查表的正確填寫等。

被調(diào)查者要求合作良好，回答切題，記憶可靠。

1.6 數(shù)據(jù)管理

利用EPIINFO 6.0建立數(shù)據(jù)庫錄入界面，將全部調(diào)查資料以二次錄入的方法輸入數(shù)據(jù)庫，采用盲法形式審查，對錯漏項目盡量及時修改和補(bǔ)充，以保證數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比描述，卡方檢驗進(jìn)行假設(shè)檢驗;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布分別采用單因素方差分析或秩和檢驗進(jìn)行假設(shè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3家醫(yī)院共完成尋常型銀屑病調(diào)查表2 675例，其中男性1 521 例(56.9%)，女性1 154 例(43.1%)?；颊吣挲g6～91歲，平均年齡(37.39±14.83)歲。

2.2 中醫(yī)證候構(gòu)成

尋常型銀屑病的中醫(yī)證候中，穩(wěn)定證2 422例(90.5%)，不穩(wěn)定證253例(9.5%)。穩(wěn)定證中血熱證、血燥證、血瘀證最為常見，其中血熱證1 489例(55.7%)，血燥證 593 例(22.2%)和血瘀證 323 例(12.1%)，其他證候只有 17 例(0.6%)，因此，血熱證、血燥證、血瘀證為尋常型銀屑病的基本證候。

2.3 基本證候分布與年齡、病程的關(guān)系

2.3.1 基本證候分布與患者發(fā)病年齡及年齡的關(guān)系

尋常型銀屑病不同證候間發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，血燥證的發(fā)病年齡最低，血瘀證發(fā)病年齡最高，血熱證發(fā)病年齡介于2者之間，詳見表1。

表1 尋常型銀屑病常見中醫(yī)證候與發(fā)病年齡的關(guān)系Tab.1 The rank sum tests among psoriasis onset age and TCM syndromes

不同證候間年齡差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，血熱證、血燥證、血瘀證患者的平均年齡依次增加，詳見表2。

2.3.2 復(fù)發(fā)患者證候分布與復(fù)發(fā)次數(shù)的關(guān)系

證候分布與復(fù)發(fā)次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，血燥證與血瘀證患者的平均復(fù)發(fā)次數(shù)多于血熱證者，而血燥證與血瘀證之間平均復(fù)發(fā)次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表2 尋常型銀屑病常見中醫(yī)證候分布與年齡的關(guān)系Tab.2 The rank sum tests among psoriasis patients’age and TCM syndromes

表3 尋常型銀屑病常見中醫(yī)證候與復(fù)發(fā)次數(shù)的關(guān)系Tab.3 The rank sum tests among psoriasis recurrence frequencies and TCM syndromes

2.3.3 證候分布與總病程、本次病程的關(guān)系

尋常型銀屑病基本證候之間的總病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，血瘀證患者的總病程最長，其次為血燥證，血熱證最短，各證型間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同證候間的本次病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，血熱證者本次病程最短，血燥證與血瘀證之間本次病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表4。

3 討論

通過前期的文獻(xiàn)資料整理發(fā)現(xiàn)，1949年后北京地區(qū)的中醫(yī)名家雖然對銀屑病的辨證分型各有側(cè)重，但普遍意識到了“血”的重要性，但是沒有形成系統(tǒng)的以血的辨證為主要的辨證方式的觀念［1］，而近10年的綜述也發(fā)現(xiàn)目前全國從血論治是銀屑病辨證的主流，但多種學(xué)說并存［11］。通過本次調(diào)查，分析了由北京地區(qū)3家主要三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的皮膚科中醫(yī)師對銀屑病患者的中醫(yī)辨證分型后發(fā)現(xiàn)尋常型銀屑病中醫(yī)基本證候為血熱證、血燥證和血瘀證，其中以血熱證最常見，其次為血燥證和血瘀證?；谶@樣的結(jié)果，我們可以認(rèn)為，目前已經(jīng)形成了系統(tǒng)的“從血論治”銀屑病的理論體系，且這種辨證思想為北京地區(qū)主要三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的皮膚科中醫(yī)師所廣泛采用。

本次研究發(fā)現(xiàn)尋常型銀屑病血瘀證的特點(diǎn)是發(fā)病年齡較晚，年齡偏大，總病程和本次病程均較長，血燥證的特點(diǎn)是發(fā)病年齡較早，年齡中等，復(fù)發(fā)次數(shù)多，總病程接近于血瘀證，但本次病程明顯短于血瘀證;血熱證的特點(diǎn)是發(fā)病年齡介于血燥證和血瘀證之間，年齡小，復(fù)發(fā)次數(shù)少，總病程和本次病程均最短。我們前期的調(diào)查［12］發(fā)現(xiàn)，銀屑病的辨證分型同銀屑病的病期有關(guān)，進(jìn)行期以血熱證為主，退行期以血燥證為主，靜止期以血瘀證為主，并因此推論銀屑病這3種證候之間也存在著時相性，即在發(fā)病初期為血熱證，以后隨著病情的好轉(zhuǎn)或靜止而逐漸轉(zhuǎn)為血燥證或血瘀證。因此，本研究結(jié)果表明血熱證病程最短，血燥證次之，血瘀證最長，可以進(jìn)一步從側(cè)面證實銀屑病這3種證候之間存在著時相性。

表4 尋常型銀屑病常見中醫(yī)證候與總病程、本次病程的關(guān)系Tab.4 The rank sum tests among psoriasis patients’age and TCM syndromes

本次調(diào)查地點(diǎn)為北京地區(qū)的三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，所有參與調(diào)查的銀屑病患者均不同程度的經(jīng)過了各種治療，通過總病程和本次病程的時間，發(fā)病年齡和復(fù)發(fā)次數(shù)的比較，我們可以預(yù)測血熱證屬于易治性證候，血燥證屬于較難治的證候，而血瘀證屬于最難治證候，而我們的中醫(yī)臨床治療效果也說明了這一點(diǎn)［13］。

血熱證、血燥證和血瘀證是“從血論治”銀屑病的基本證候，通過臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這3個證候間不僅存在著時相性，而且治療的難易程度也不同，因此，對銀屑病的防治要按照中醫(yī)“治未病”的思想，樹立“未病先防、既病防變、綜合防治”的觀念，深入研究易治性證候“血熱證”向難治性證候“血燥證”和“血瘀證”轉(zhuǎn)化的原因，根據(jù)不同原因采取個體化的防治措施，要充分重視“血熱證”患者的治療和預(yù)防，促使病情向消退期轉(zhuǎn)化，縮短病程，防止復(fù)發(fā)。

［1］王莒生，張蒼，姜春燕，等.20世紀(jì)北京中醫(yī)名家銀屑病辨證思路演變文獻(xiàn)初探［J］.北京中醫(yī)，2006，25(10):590-591.

［2］張廣中，王萍，王莒生，等.2651例尋常型銀屑病中醫(yī)證候分布和演變規(guī)律研究［J］.中醫(yī)雜志，2008，49(10):894-896.

［3］ZHANG G Z，WANG J S，WANG P，et al.Distribution and development of the TCM syndromes in psoriasis vulgaris［J］.J Tradit Chin Med，2009，29(3):195-200.

［4］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:294.

［5］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:154-155.

［6］姚乃禮.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:55-61.

［7］北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1975:211-229.

［8］中醫(yī)研究院安門醫(yī)院.朱仁康臨床經(jīng)驗集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:153-158.

［9］金起鳳，周德英.中醫(yī)皮膚病學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001:228-233.

［10］姜春燕，鄧丙戌，陳凱，等.從血論治話“白疕”［J］.中醫(yī)雜志，2005，46(增刊):157-158.

［11］榮顯會，韓秀蓮，張秋蓮，等.中醫(yī)辨證治療尋常型銀屑病的現(xiàn)狀［J］.光明中醫(yī)，2009，24(7):1405-1406.

［12］鄧丙戌，姜春燕，王萍，等.銀屑病的中醫(yī)癥候分布及演變規(guī)律［J］.中醫(yī)雜志，2006，47(10):770-772.

［13］周冬梅，王萍，姜春燕，等.從血論治尋常性銀屑病的臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(6):435-437.