魏 威 田 鳴

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科，北京 100050)

監(jiān)測麻醉管理(monitored anesthesia care，MAC)的目的就在于在嚴(yán)密監(jiān)護下通過一定程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使原本刺激強烈的有創(chuàng)操作變得易為患者所接受?，F(xiàn)今MAC已廣泛應(yīng)用在消化內(nèi)鏡的檢查中，但在泌尿科的內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用研究尚屬少數(shù)。

膀胱結(jié)石與膀胱腫瘤是泌尿科的常見病，膀胱鏡檢查是目前診斷膀胱疾病的主要手段，一般在局部麻醉下進行。膀胱鏡雖然是無創(chuàng)操作，但局部麻醉并不能完全消除內(nèi)鏡對尿道和膀胱壁的刺激，而且患者的緊張焦慮等不良情緒也會影響手術(shù)操作，增加了合并癥的發(fā)生率。因此，在膀胱鏡檢查中進行MAC可以提高患者的安全性和滿意度。

瑞芬太尼是新型強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、持續(xù)時間短、不經(jīng)肝腎代謝等優(yōu)點，已成為目前MAC麻醉中應(yīng)用最多的藥物之一。同時，采用靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)的方法可以根據(jù)體質(zhì)量、年齡建立出房室模型后進行個體化給藥，使血藥濃度更合理地增減，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

本實驗對擇期行膀胱鏡檢查的患者，采用靶控輸注瑞芬太尼的MAC方法，觀察比較2組不同靶控濃度下術(shù)中的循環(huán)呼吸指標(biāo)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)以及術(shù)中視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)鎮(zhèn)痛評分，從而探索此種手術(shù)應(yīng)用MAC的可行性和合適的瑞芬太尼靶濃度。

1 資料和方法

1.1 資料

選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共30例，均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科的擇期手術(shù)患者。

1)入選標(biāo)準(zhǔn):①18～70歲，性別不限;② 擬行膀胱鏡檢查;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。

2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重鼾癥、過度肥胖等已知氣道困難者;②呼吸道感染，嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病;③合并癲癇或其他精神系統(tǒng)疾患;④妊娠婦女或哺乳期婦女;⑤有藥物濫用史的患者。

3)儀器及藥物:邁瑞PM9000E監(jiān)護儀(中國邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司)測心電圖(electrocardiograph，ECG)、無創(chuàng)動脈壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxygen saturation of pulse，SpO2)和呼吸頻率(respiratory rate，RR);腦電雙頻指數(shù)插件接太空心電監(jiān)護儀(Aspect Medical System，Newton，MA，USA)連續(xù)監(jiān)測 BIS值;輸注泵采用 ORCHESTRA工作站〔費森尤斯卡比(中國)投資有限公司〕，TCI系統(tǒng)采用泵中內(nèi)嵌Minto參數(shù);藥物為瑞芬太尼(商品名:瑞捷，中國宜昌人福藥業(yè)有限公司)。

1.2 方法

2組患者均無術(shù)前用藥，入室后給予面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率，于病人前額安置BIS電極，連續(xù)監(jiān)測BIS值。開放上肢靜脈，采用ORCHESTRA工作站經(jīng)靜脈進行效應(yīng)室TCI瑞芬太尼。

將30例患者用數(shù)字表法隨機平均分為2組:L組與H組。按照患者所在組進行不同靶濃度TCI，分別為2 μg/L(L組)和靶控濃度為4 μg/L組(H組)。待瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度達預(yù)設(shè)濃度時開始手術(shù)。

術(shù)中如患者主訴疼痛或出現(xiàn)體動，則提高瑞芬太尼靶濃度，每次提高1 μg/L。根據(jù)血流動力學(xué)變化〔SBP≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或 HR ＜50次/分，持續(xù)1 min〕對癥給予麻黃堿10 mg/次或阿托品0.25 mg/次。若脈搏血氧飽和度低于90%則給予面罩加壓給氧。

膀胱鏡檢結(jié)束退鏡后停止輸注瑞芬太尼，觀察病人情況，如穩(wěn)定則送出手術(shù)室。分別記錄患者入室后、進鏡前(到達預(yù)設(shè)濃度后)、進鏡后即刻及術(shù)中每10 min的血壓、心率、脈氧飽和度及BIS值，并記錄VAS鎮(zhèn)痛評分、合并癥(呼吸抑制、惡心、嘔吐和體動)，術(shù)畢記錄用藥總量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進行資料分析與統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)應(yīng)用單因素方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計數(shù)資料比較應(yīng)用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況

所有患者均順利完成膀胱鏡檢查術(shù)，麻醉效果滿意。2組患者一般情況組間比較見表1。

表1 2組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間Tab.1 Comparison of age，weight and operation time between two groups

2.2 2組患者各項指標(biāo)變化

給藥后，2組患者的MAP和BIS均有不同程度降低，但2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者靶控濃度達到預(yù)設(shè)值后MAP、SpO2、BIS值均降低。MAP下降幅度均＜20%，提示4 μg/L以下的瑞芬太尼濃度對血流動力學(xué)影響較小。SpO2在H組最低達90%，提示濃度高于2 μg/L的瑞芬太尼對呼吸存在抑制作用。在瑞芬太尼達到靶濃度后2組患者的BIS值比術(shù)前均下降，說明瑞芬太尼對BIS還是有一定的影響。但即使瑞芬太尼達作用高峰，BIS值均＞90，患者仍十分清醒，詳見表2。

表2 2組患者各時間點 MAP、HR、SPO2、BIS值Tab.2 Comparison of MAP，HR，SPO2，BIS between the two groups at each time point

2.3 2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況

H組有8例患者需行輔助通氣，而L組只有2例。2組均未有嚴(yán)重體動的情況。L組與H組輔助呼吸發(fā)生率為2/30和8/30(P=0.02)，輔助呼吸后恢復(fù)。此結(jié)果提示濃度高于2 μg/L的瑞芬太尼對呼吸存在抑制作用。L組和H組輕微體動發(fā)生率分別為5/30和1/30，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.08)。L組出現(xiàn)1例因疼痛所致的嚴(yán)重體動，增加濃度至4 μg/L后緩解，提示4 μg/L的瑞芬太尼能提供較強的鎮(zhèn)痛作用，詳見表3。

表3 2組患者各種不良反應(yīng)的情況Tab.3 Side effects of the two groups of patients

2.4 2組患者VAS及用藥量

2組鎮(zhèn)痛效應(yīng)相近，瑞芬太尼使用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組VAS評分為4.8分和3.3分，為臨床可接受水平，提示靶濃度高于2 μg/L的瑞芬太尼可為膀胱鏡檢查提供充分的鎮(zhèn)痛效果，見表4。

表4 VAS平均分與瑞芬太尼藥量Tab.4 VAS score and dosage of remifentanil in the two groups

3 討論

瑞芬太尼因其藥代動力學(xué)特點而被廣泛用于MAC。此藥鎮(zhèn)痛效能強、起效迅速、平穩(wěn)可靠、作用時間短，麻醉深度易于控制［1］。術(shù)后患者恢復(fù)迅速，不良反應(yīng)如嗜睡、意識障礙、活動遲緩等發(fā)生程度較輕微，較少出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐，恢復(fù)質(zhì)量高，目前瑞芬太尼已成為目前非住院麻醉中應(yīng)用最多的靜脈鎮(zhèn)痛藥［2-3］。本實驗中所有患者均在MAC下順利完成膀胱鏡檢查術(shù)，2組VAS評分為4.8分和3.3分，為臨床可接受水平，提示靶濃度高于2 μg/L的瑞芬太尼可為膀胱鏡檢查提供充分的鎮(zhèn)痛。

瑞芬太尼對循環(huán)和呼吸均有抑制作用，大量應(yīng)用時引起心率減慢、低氧血癥、甚至呼吸遺忘和暫停，機制與其刺激迷走反射和抑制呼吸中樞有關(guān)［4］。因此，為避免循環(huán)波動和呼吸問題，國內(nèi)外做了大量的臨床實驗來探討瑞芬太尼最佳用法和用量。靶控輸注的給藥方法使瑞芬太尼的應(yīng)用更具個體化，血藥濃度平穩(wěn)，減輕了藥物對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響［5］。本實驗主要觀察指標(biāo)為術(shù)中VAS評分，此指標(biāo)反映了此麻醉方法的臨床有效性。另外還重點統(tǒng)計了術(shù)中需要進行輔助呼吸的病例數(shù)，此指標(biāo)反映了此麻醉方法的安全性。2組患者靶控濃度達到預(yù)設(shè)值后，MAP、SPO2、BIS值均降低。MAP下降幅度均＜20%，提示4 μg/L以下的瑞芬太尼濃度對血流動力學(xué)影響較小。SPO2在H組最低達90%，L組與H組輔助呼吸發(fā)生率為2/30和8/30(P=0.02)，輔助呼吸后恢復(fù)。此結(jié)果提示濃度高于2 μg/L的瑞芬太尼對呼吸存在抑制作用。Dershwitz M 等［6］和 Joshi G P 等［7］在各自對瑞芬太尼呼吸抑制作用的研究中提到，以1～2 μg/L的濃度靶控輸注時，不會產(chǎn)生呼吸抑制，而大于2 μg/L的瑞芬太尼的呼吸抑制呈濃度相關(guān)性，這與本實驗的結(jié)論類似。同時Bilgin H等［8］觀察了在腦組織活檢術(shù)中應(yīng)用 0.25 μg·kg－1·min－1的瑞芬太尼，發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度的呼吸抑制，提示以較高濃度輸注瑞芬太尼時應(yīng)強調(diào)對于患者呼吸的管理。

腦電雙頻指數(shù)和鎮(zhèn)靜狀態(tài)與鎮(zhèn)靜藥物濃度如丙泊酚有很好的相關(guān)性，對麻醉深度的檢測優(yōu)于其他指標(biāo)［9-11］，但與瑞芬太尼非明顯相關(guān)［12-13］。本實驗中應(yīng)用BIS進行鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在瑞芬太尼達到靶濃度后2組患者的BIS值比術(shù)前均下降，說明瑞芬太尼對BIS還是有一定的影響。但即使瑞芬太尼達作用高峰，BIS值均＞90，患者仍十分清醒。清醒MAC優(yōu)越性顯著:可以做到術(shù)中交流;術(shù)中各項生理指標(biāo)穩(wěn)定;術(shù)后無需清醒時間，有利于手術(shù)床位周轉(zhuǎn)。Akcaboy Z N等［3］在結(jié)腸鏡中應(yīng)用瑞芬太尼做MAC，術(shù)中患者可按照指令配合手術(shù)，且恢復(fù)迅速、完全，具有很高的安全性和醫(yī)患雙方滿意度。同時，清醒MAC可用于特殊情況下的飽胃患者及肝腎功能不全者，提高了麻醉安全，減少了合并癥［3，8］。

2組均有幾例患者出現(xiàn)了術(shù)中體動，原因包括視野不清、輸尿管口尋找困難、操作動作過大等等。L組和H組輕微體動發(fā)生率分別為5/30和1/30(P=0.08)。L組出現(xiàn)1例因疼痛所致的嚴(yán)重體動，增加濃度至4 μg/L后緩解，提示4 μg/L的瑞芬太尼能提供較強的鎮(zhèn)痛作用，同時提示靶控輸注方式在術(shù)中可迅速有效地改變麻醉深度。

2組均無呃逆、嘔吐、咳嗽等不良事件，但瑞芬太尼激動阿片受體引起咳嗽和胸壁強直的問題值得注意［14］。

本實驗未設(shè)立傳統(tǒng)的局部麻醉下行膀胱鏡檢查作為對照組，在后續(xù)研究中應(yīng)加入對照組的觀察對比，以確定新方法的有效性和安全性。本試驗證實了靶控輸注瑞芬太尼行MAC下膀胱鏡檢查時可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，具有可行性與安全性，可應(yīng)用于臨床。濃度建議選擇2～4 μg/mL，再根據(jù)具體情況調(diào)整，在提供適合的鎮(zhèn)痛強度的同時減少不良反應(yīng)。

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