劉鳳杰 辛順寶 焦自梅 王錫臻 董 鵬 李 靜

小網(wǎng)膜（lesser omentum）為雙層腹膜結(jié)構(gòu)，兩層腹膜間的潛在間隙屬于腹膜下間隙（subperitoneal space，SpS）的一部分[1]。急性胰腺炎（acute pancreati?tis，AP）是常見的累及多系統(tǒng)、多器官的嚴(yán)重疾病[2-3]，它可在SpS內(nèi)廣泛擴散蔓延[4]，累及小網(wǎng)膜常見，但國內(nèi)外關(guān)于AP累及小網(wǎng)膜的多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）表現(xiàn)及其臨床意義的報道少見。本文回顧性分析58例AP患者的MSCT資料，探討AP累及小網(wǎng)膜的MSCT表現(xiàn)及其與Balthazar CT分級[5]的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年11月—2008年12月經(jīng)手術(shù)病理和（或）臨床實驗室檢查證實的58例AP患者的MSCT資料，其中男34例，女24例，年齡14~75歲，平均（48.67±13.53）歲。所有患者均行CT平掃及增強掃描，均包含靜脈期（注射對比劑開始后延遲60 s進行掃描），且排除合并失代償期肝硬化或低蛋白血癥患者，合并腹腔、腹膜后間隙等部位的感染性、出血性或腫瘤性病變及上腹部手術(shù)史患者。

1.2 CT掃描技術(shù) 19例采用64排螺旋CT掃描，參數(shù)為120 kV，300 effmAs（有效毫安秒）；39例采用16排螺旋CT掃描，參數(shù)為120 kV，165 effmAs。多平面重建（Multi-planar re?construction,MPR）重建層厚為1 mm，間隔1 mm，軸位圖像重建層厚為6~8 mm，矢狀位圖像層厚為6~7 mm，冠狀位圖像為3~4 mm，矩陣512×512。用自動高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射對比劑，注射速率2.5~3.0 mL/s，總劑量為80~100 mL。CT圖像采用窗寬350~420 HU，窗位30~50 HU。患者常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自膈頂至盆底。

1.3 圖像分析 由2名高級職稱的腹部影像診斷醫(yī)師在不知道患者臨床情況下共同閱片，著重觀察肝十二指腸韌帶及肝胃韌帶的受累（韌帶增厚、密度增高及血管邊緣模糊等）情況，并記錄各患者的Balthazar CT分級情況。記錄意見一致征象，若出現(xiàn)分歧，通過討論達成一致。Balthazar CT分級標(biāo)準(zhǔn)：A級為正常胰腺；B級為胰腺彌漫性/局灶性腫大；C級為胰腺腫大伴胰周脂肪組織的炎性改變；D級為單發(fā)的積液或蜂窩組織炎性腫塊；E級為胰腺或胰周有兩處及以上的積液或積氣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料采用例表示，行×列表的χ2檢驗進行分類變量的關(guān)聯(lián)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分級及受累情況 58例AP患者中，C級4例（6.9%），D級為18例（31.0%），E級36例（62.1%）；肝十二指腸韌帶受累者45例（77.6%）；肝胃韌帶受累者50例（86.2%）；單純肝十二指腸韌帶受累者2例（3.4%），單純肝胃韌帶受累者7例（12.1%），兩者都受累者43例（74.1%），兩者都不受累者6例（10.3%），見圖1。

2.2 肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶受累的MSCT表現(xiàn) 主要為相應(yīng)區(qū)域的水腫增厚、液體積聚以及密度增高，并可見小片狀或條狀影，見圖2、3。

2.3 不同Balthazar CT分級的兩種韌帶的受累情況 Balthazar CT分級C、D和E級在肝十二指腸韌帶受累和肝胃韌帶受累的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），Balthazar CT分級與兩者存在相關(guān)性，見表1。

圖1 急性胰腺炎未累及肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶

圖2 急性胰腺炎累及肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶

圖3 急性胰腺炎僅累及肝胃韌帶

表1 急性胰腺炎BalthazarCT分級與肝十二指腸韌帶及肝胃韌帶受累的關(guān)聯(lián)性分析 例（%）

3 討論

小網(wǎng)膜根據(jù)部位可分2部分：右側(cè)部分從肝門至十二指腸上部，稱為肝十二指腸韌帶；左側(cè)部分由肝門至胃小彎部，位于靜脈韌帶裂內(nèi)，稱為肝胃韌帶；兩者之間并無明顯分界。小網(wǎng)膜游離緣的2層腹膜間包含有肝固有動脈、肝門靜脈、膽總管以及少量淋巴結(jié)；胃小彎附近小網(wǎng)膜兩層腹膜之間行有胃左右血管的分支及其屬支、部分胃淋巴管及淋巴結(jié)、分布到胃的迷走神經(jīng)。小網(wǎng)膜左側(cè)較薄且透明，其厚度取決于所含結(jié)締組織的多少，特別是血管和脂肪組織的多寡[6]。

增強CT檢查是目前診斷AP重要的、有價值的影像學(xué)檢查手段[2]。Balthazar CT分級可用于評價AP的嚴(yán)重程度，而且臨床應(yīng)用價值較高，它與AP并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率有極高的相關(guān)性[7]。Balthazar CT分級是將AP的嚴(yán)重程度從輕度到重度分為A~E 5個級別。本研究分別對AP Balthazar CT分級與肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶受累的陽性率的關(guān)聯(lián)性進行探討。由于A、B 2級AP均不伴有胰腺周圍的改變，而本研究主要探討AP累及小網(wǎng)膜的有關(guān)問題，故未將此2級患者納入研究。

AP主要通過以下幾種途徑累及小網(wǎng)膜：（1）胰腺位于腎旁前間隙內(nèi)，與腹膜下間隙存在廣泛交通，AP時炎癥可向腹膜下間隙擴散，進而累及到組成小網(wǎng)膜的肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶[4]。（2）AP的腹腔內(nèi)擴散常侵入小網(wǎng)膜囊[8]，原因是網(wǎng)膜囊位于胰腺前方，與胰腺只有一層后腹膜之隔，由于外滲的胰酶具有組織自溶性，液體可穿破后腹膜侵犯網(wǎng)膜囊，進而累及組成網(wǎng)膜囊前壁的小網(wǎng)膜[9]。（3）由于胰頭部被十二指腸彎曲所包繞，與肝十二指腸韌帶的關(guān)系非常密切，故胰腺頭部的炎癥可直接蔓延至肝十二指腸韌帶[4]。

AP時，肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶受累的MSCT表現(xiàn)為相應(yīng)區(qū)域的水腫增厚、液體積聚以及密度增高，并可見片狀或條狀影，其中肝十二指腸韌帶受累時還可出現(xiàn)門腔間隙內(nèi)積液。本組資料中小網(wǎng)膜受累（肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶有一處受累則認(rèn)為小網(wǎng)膜受累）患者52例，高于相關(guān)文獻報道[10]，這可能與所選取患者為C級及其以上、并且E級所占比例最大有關(guān)。本組研究中，Balthazar CT分級C、D和E級與肝十二指腸韌帶受累及肝胃韌帶受累的陽性率之間存在相關(guān)性，提示通過肝十二指腸韌帶及肝胃韌帶受累情況可以在一定程度上反映AP的嚴(yán)重程度。

綜上所述，MSCT可以全面、準(zhǔn)確地顯示AP時小網(wǎng)膜的受累情況，且在一定程度上反映其嚴(yán)重程度，為臨床制定合理的診療方案及預(yù)后提供有價值的信息。

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