宋璐，王蓓，王強(qiáng)，劉卓拉

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種較為常見、合并癥眾多的睡眠呼吸紊亂疾患，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)，OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高血壓關(guān)系密切。2003年美國高血壓評價(jià)和防治委員會第七次報(bào)告中已經(jīng)明確將OSA列為繼發(fā)性高血壓的主要病因之一，并指出收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素［1］。不同血壓參數(shù)對靶器官的危害是不同的，由于OSA患者高血壓病患病率高達(dá)50%［2］，使得研究OSA患者的血壓升高情況變得較為復(fù)雜。因此本文通過設(shè)置合并高血壓病組作對照，進(jìn)一步細(xì)分呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)來探討OSA對血壓參數(shù)變化的復(fù)雜影響。

1 對象與方法

對象 選取2008-05至2009-05在我院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測的未診斷OSA及行相應(yīng)治療的人群，整理數(shù)據(jù)后選入277例患者分為3組:①對照組:26例，AHI＜5;②單純OSA組:115例，又根據(jù)AHI標(biāo)準(zhǔn)分為輕度亞組(5≤AHI＜20)37例、中度亞組(20≤AHI＜40)29例、重Ⅰ度亞組(40≤AHI＜60)24 例、重Ⅱ度亞組(AHI≥60)25例共4個(gè)亞組;③OSA合并高血壓病組:136例，按單純OSA組AHI標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)分為輕度亞組27例、中度亞組20例、重Ⅰ度亞組33例、重Ⅱ度亞組56例共4個(gè)亞組。入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會制定的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和中國高血壓防治指南(2005年修訂版)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性阻塞性肺疾病、肺心病;心臟瓣膜病、心肌病及心功能不全;近期有腦卒中、顱腦感染及頭部外傷;嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病及甲狀腺功能異常;妊娠、嗜鉻細(xì)胞瘤及糖皮質(zhì)激素治療等能引起繼發(fā)性高血壓的疾病。

方法 基本情況調(diào)查問卷表:包括性別、年齡、相關(guān)病史、體重指數(shù)［體重(kg)/身高(m2)］等。

整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測:應(yīng)用Sandman Elite型64導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)(美國Tyco公司)進(jìn)行至少7小時(shí)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，監(jiān)測當(dāng)日禁用咖啡、茶以及安定類藥物，飲食清淡，高血壓病患者當(dāng)天暫停服用降壓藥物。所有記錄通道均于監(jiān)測前進(jìn)行阻抗檢查，監(jiān)測結(jié)果由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析后，經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)手工判讀校正后得出。

血壓測量:用標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì)測量左右兩側(cè)上肢血壓，取2次測量的平均值。晨起血壓在患者平臥位醒后立即測量，平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓－舒張壓)，脈壓=收縮壓－舒張壓。為了充分觀察OSA對血壓的影響，本研究采用晨起血壓做研究指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，組間資料比較用單因素方差分析和最小顯著差法，睡眠數(shù)據(jù)與血壓之間做偏相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本資料:與對照組比較，單純OSA組和OSA合并高血壓病組體重指數(shù)、AHI、最長呼吸暫停時(shí)間、氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比、微覺醒指數(shù)、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均增加，最低血氧飽和度、平均血氧飽和度均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。與對照組比較，OSA合并高血壓病組收縮壓增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與單純OSA組比較，OSA合并高血壓病組AHI、氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比、微覺醒指數(shù)、收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均增加，最低血氧飽和度、平均血氧飽和度均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。表1

亞組血壓變化:單純OSA組中度、重Ⅰ度、重Ⅱ度三亞組舒張壓較輕度亞組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。OSA合并高血壓病組中度、重Ⅱ度二亞組較輕度亞組收縮壓和舒張壓升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);OSA合并高血壓病組平均動(dòng)脈壓中度亞組較輕度亞組升高，重Ⅰ度、重Ⅱ度二亞組較中度亞組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。表2

表1 三組基本資料比較()

表1 三組基本資料比較()

注:與對照組比較*P＜0.05;與單純OSA組比較△P＜0.05。OSA:阻塞性睡眠呼吸暫停。1mmHg=0.133 kPa

合并高血壓病組例數(shù)對照組 單純OSA組 OSA 26 115 136男/女(例/例) 17/9 94/21 109/27年齡(歲) 41.2±11.9 46.0±11.8 45.7±11.8體重指數(shù)(kg/m2) 25.0±2.7 28.2±3.6* 29.4±4.0*呼吸暫停低通氣指數(shù)(次/小時(shí)) 2.2±1.5 36.4±25.0* 50.6±26.7＊△最長呼吸暫停時(shí)間(s) 26.6±30.2 60.4±34.6* 72.4±32.4*最低血氧飽和度(%) 85.9±4.2 71.5±12.2* 64.3±13.6＊△平均血氧飽和度(%) 94.9±2.1 90.3±5.6* 87.4±7.3＊△氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比(%) 2.2±6.8 28.6±29.1* 43.4±31.3＊△微覺醒指數(shù)(次/小時(shí)) 29.7±25.3 52.2±27.0* 65.8±32.0＊△收縮壓(mmHg) 125.0±15.3 127.1±10.4 141.7±12.8＊△舒張壓(mmHg) 81.9±9.5 88.1±7.0* 99.3±9.0＊△平均動(dòng)脈壓(mmHg) 96.3±10.8 101.0±7.3* 113.4±9.1＊△脈壓(mmHg)43.1±9.9 38.8±10.1 41.4±11.1

表2 各亞組血壓變化比較()

表2 各亞組血壓變化比較()

注:與本組輕度亞組比較*P＜0.05;與本組中度亞組比較△P＜0.05。余注見表1

度亞組收縮壓(mmHg) 125±11 129±11 127±8 131±9 138±14 145±14* 141±15 143±10單純OSA組(n=115)輕度亞組 中度亞組 重Ⅰ度亞組 重Ⅱ度亞組OSA合并高血壓病組(n=136)輕度亞組 中度亞組 重Ⅰ度亞組 重Ⅱ*舒張壓(mmHg) 85±6 89±7* 88±5* 91±8* 95±8 103±9* 98±10 102±8*平均動(dòng)脈壓(mmHg) 98±6 102±9 100±4 103±8 109±9 117±10* 113±9△ 115±8△脈壓(mmHg)39±10 40±10 37±10 39±10 42±12 43±10 42±11 41±9

相關(guān)分析:單純OSA組輕度亞組舒張壓與AHI呈正相關(guān)(r=0.69，P＜0.05);重Ⅱ度亞組平均動(dòng)脈壓與最低血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)(r=－0.60，P＜0.05)。OSA合并高血壓病組輕度亞組收縮壓與最長呼吸暫停時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.60，P＜0.05);中度亞組收縮壓與最長呼吸暫停時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.73，P＜0.05)，舒張壓、平均動(dòng)脈壓與AHI呈正相關(guān)(r分別為0.88和0.86，P＜0.05);重Ⅰ度亞組舒張壓、平均動(dòng)脈壓與AHI呈負(fù)相關(guān)(r分別為－0.58 和－0.70，P＜0.05)，舒張壓與最低血氧飽和度呈正相關(guān)(r=0.47，P＜0.05)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，排除OSA兩組性別和年齡因素的干擾，OSA患者的晨起舒張壓與對照組相比升高了約7mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，并且由于平均動(dòng)脈壓受舒張壓的影響更大，所以同樣出現(xiàn)了一定程度的升高，而收縮壓和脈壓差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步的分組資料可發(fā)現(xiàn)，單純OSA組患者晨起舒張壓的升高主要發(fā)生在輕度至中度這個(gè)區(qū)間，與國內(nèi)多中心研究［5］有相似的趨勢。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果同樣顯示持續(xù)氣道正壓通氣治療后舒張壓降低程度略顯著［6］。綜上結(jié)果提示，OSA主要引起舒張壓的升高，并且這種影響主要發(fā)生在輕中度患者中。

本研究顯示，單純OSA組患者晨起舒張壓與AHI呈正相關(guān)，而重度OSA患者血壓參數(shù)的變化僅與最低血氧飽和度相關(guān)。OSA的主要病理特點(diǎn)是間歇性缺氧，間歇性缺氧可以提高外周化學(xué)感受器的敏感性，同時(shí)促進(jìn)縮血管物質(zhì)的增加使血管床阻力增加，這些機(jī)制對舒張壓的影響較大［7］。此外，隨著OSA病情程度的增加，舒張壓的升高幅度明顯降低，推測原因可能是AHI越高，機(jī)體對間歇性缺氧代償后血管的反應(yīng)性降低和感受器閾值水平增高有關(guān)［8］。最低血氧飽和度對血壓的影響只發(fā)生在重Ⅱ度，這意味著嚴(yán)重OSA患者的血壓對瞬間的低氧強(qiáng)刺激才有反應(yīng)。

OSA合并高血壓病的患者除了具有單純OSA患者的血壓特點(diǎn)外，還出現(xiàn)了收縮壓的明顯波動(dòng)。對于高血壓病患者，交感、副交感神經(jīng)平衡點(diǎn)被重新確定，血管的彈性儲備降低，這使得收縮壓更容易出現(xiàn)波動(dòng)。此外，相關(guān)結(jié)果顯示，收縮壓與最長呼吸暫停時(shí)間存在相關(guān)，推測可能由于最長呼吸暫停時(shí)間反映的胸內(nèi)壓波動(dòng)可以加重心臟的前負(fù)荷、升高每搏輸出量，造成對收縮壓的影響。這些結(jié)果提示合并高血壓病的OSA患者其收縮壓的變化受到兩個(gè)疾病的共同作用。

合并高血壓病的OSA患者其收縮壓和舒張壓均于重Ⅰ度出現(xiàn)了降低。相關(guān)結(jié)果顯示舒張壓與AHI呈負(fù)相關(guān)，與最低血氧飽和度呈正相關(guān)，而收縮壓并無顯著的相關(guān)因素。國外研究報(bào)道稱:長期暴露在間歇性缺氧中可以對血壓有保護(hù)作用并且減緩由交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血壓波動(dòng)，間歇性缺氧訓(xùn)練可引起副交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，適應(yīng)和恢復(fù)交感神經(jīng)功能的反常，這種保護(hù)作用部分依賴一氧化氮反應(yīng)介導(dǎo)，這種機(jī)制使得舒張壓的降低更明顯，這也與我們的研究結(jié)果一致［9，10］。合并高血壓病的 OSA患者重Ⅱ度血壓出現(xiàn)了明顯的升高，這可能是由于特定的頻率和強(qiáng)度的間歇性缺氧才產(chǎn)生的對血壓的保護(hù)作用。

如上所述，不管是否合并有高血壓病，OSA都可引起血壓尤其是舒張壓的升高，這種影響并不隨AHI線性增強(qiáng)。對于合并高血壓病的OSA患者，其血壓波動(dòng)更劇烈，并出現(xiàn)了一定程度的降低現(xiàn)象。由于不能完全消除抗高血壓藥對于合并高血壓病的OSA患者血壓的影響，因此本文結(jié)果尚需大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)，以明確一定程度的OSA是否對血壓具有保護(hù)作用。

［1］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report.JAMA，2003，289:2560-2572.

［2］Somers VK，White DP，Amin R，et al.Sleep apnea and cardiovascular disease:an american heart association/American college of cardiology foundation scientific statement from the American heart association council for high blood pressure research professional education committee，council on clinical cardiology，stroke council，and council on cardiovascular nursing in collaboration with the national heart，lung，and blood institute national center on sleep disorders reasearch.J Am Coll Cardiol，2008，52:686-717.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案).中華內(nèi)科雜志，2003，42:594-597.

［4］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版).高血壓雜志，2005，134(增刊):2-41.

［5］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組.睡眠呼吸暫停人群高血壓患病率的多中心研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30:894-897.

［6］Haentjens P，Van Meerhaeghe A，Moscariello A，et al.The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome:evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomizedtrials.Arch Intern Med，2007，167:757-764.

［7］Weiss JW，Liu MD，Huang J.Physiological basis for a causal relationship of obstructivesleep apnoea to hypertension.Exp Physiol，2006，92(1):21-26.

［8］Belozeroff V，Berry RB，Khoo MC.Model-bassed assessment of autonomic control in obstructive sleep apnea syndrome.Sleep，2003，26:6573.

［9］Haider T，Casucci G，Linser T，et al.Interval hypoxic training improves autonomic cardiovascular and respiratory control in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease.Journal of Hypertension，2009，27:1648-1654.

［10］Kurhalyuk NM，Serebrovskaya TV.Intermittent hypoxic training influences on antioxidant enzymes activity and lipid peroxidation under acute hypoxia and nitric oxide donor treatment.Med Chem，2001，3:69-71.