■ 陳曉紅 張 鐸 曹秀堂

臨床醫(yī)師是醫(yī)院完成各項醫(yī)療任務和履行社會責任的主要群體，其綜合素質及工作績效對科學技術進步、醫(yī)療服務價值導向、醫(yī)療質量持續(xù)改進和經(jīng)濟效益都有著舉足輕重的作用。臨床醫(yī)師的工作具有業(yè)務范圍廣，涉及面寬，行醫(yī)半徑大，技術含量高，專業(yè)種類多，醫(yī)患關系密切，考評數(shù)據(jù)獲取困難等特點。對各層次臨床醫(yī)師工作績效的綜合考評，既是醫(yī)院常規(guī)性工作，也是長期困擾醫(yī)院管理者的難點。通過本研究，旨在建立醫(yī)院科學高效的人才考核、評聘、激勵機制，以提供客觀、準確、量化和便捷的方法，為各級醫(yī)院管理者引導、規(guī)范和制定激勵政策提供相關決策依據(jù)。

1 科學評價臨床醫(yī)師是當前醫(yī)改的迫切任務

1.1 健康是民族的最大財富

以人為本，健康至上是本世紀人類社會發(fā)展的主題[1]。眾所周知，上世紀60年代以來，發(fā)達國家在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入一直占國民生產總值（GDP）的高額比重，而且有繼續(xù)上升的趨勢。有專家預測，在2030年，美國的這一數(shù)字將達到25%，超過房地產而成為國民經(jīng)濟中第一大產業(yè)。福利經(jīng)濟學專家認為，衛(wèi)生資源是社會公有財產，是典型的優(yōu)效型產業(yè)[2]，對全社會的發(fā)展和穩(wěn)定起著重要的支撐作用。新醫(yī)改確定了國民健康是一個國家最大的財富，政府須以國家發(fā)展的戰(zhàn)略高度認識和處理衛(wèi)生資源配置問題[3]。以臨床醫(yī)師為代表的醫(yī)療服務體系是提高全民健康水平，落實政府這一社會責任的主要承擔者。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺性

醫(yī)療機構提供的是集勞動密集、資本密集、技術密集和知識密集的公益性服務，因此是世界上最復雜的運行系統(tǒng)。由此可見，醫(yī)藥衛(wèi)生資源是稀缺資源，而臨床醫(yī)師是珍稀資源。這一觀點主要基于以下幾點：一是臨床醫(yī)師在醫(yī)療服務價值創(chuàng)造體系中占據(jù)特殊的主導地位[4]；二是臨床醫(yī)師的特質，如對自身職業(yè)選擇的獨到理解，必須具備一些不可或缺的優(yōu)良品質，如同情心、責任感、善于合作、良好的職業(yè)感悟力和超強的學習能力；三是臨床醫(yī)師的培養(yǎng)專業(yè)性強、周期長、培訓費用高和終生的學習探索與積累；四是在所有臨床醫(yī)學領域中，各?？频尼t(yī)學專家其作用不可替代。

1.3 臨床醫(yī)師在醫(yī)院中的特殊地位

首先，臨床醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟動力，是有限衛(wèi)生資源配置的主導者；第二是臨床醫(yī)師是醫(yī)患關系的重要一方，擔負重大的社會責任、法律責任和經(jīng)濟責任；第三是醫(yī)療服務行為和價值導向的主要承擔者。由于以上原因，在醫(yī)療服務活動和評價體系中，對臨床醫(yī)師群體的特殊地位和貢獻必須客觀、公正和全面。

1.4 醫(yī)療服務價值扭曲的受害者

我國醫(yī)療服務價格為壟斷式管理，專業(yè)化程度低，管理效率不高，導致醫(yī)療服務的價格與價值嚴重脫節(jié)和扭曲。而臨床醫(yī)師是醫(yī)療服務價值扭曲的主要受害者[5]，原因是他們的職業(yè)風險高、工作時間長、精神壓力大。在以往的評價體系中，對上述因素不能完善地加以考慮并得到合理處置。在承受如此巨大壓力之下，臨床醫(yī)師在公立醫(yī)院艱難的改革與發(fā)展中所做出的重要貢獻需要得到公平的認可，使臨床醫(yī)師得到應得到的晉升和報酬。

2 可借鑒的理論研究成果

經(jīng)過文獻研究和專家訪談，可借鑒的理論依據(jù)有以下幾點。20世紀初，管理學家、心理學家和社會學家從不同的角度研究了怎樣激勵人的問題，并提出了相應的激勵理論。一是在經(jīng)驗總結和科學歸納的基礎上形成的管理學激勵理論；二是在人的理性假設基礎上，通過嚴密的邏輯推理和數(shù)學模型獲得的經(jīng)濟學激勵理論，可以把管理激勵理論歸納和劃分為以下不同類型。

2.1 多因素激勵理論

多因素激勵理論是從研究人的心理需要而形成激勵的基礎理論，它著重對激勵誘因與激勵因素的具體內容進行研究。其代表理論有：馬斯洛（A. Maslow，1954）的需要層次理論、奧爾德弗（Alderfer，1972）的ERG理論、麥克利蘭（D.C.McClelland，1961）的成就需要理論、梅奧的“社會人”理論（E.Mnyo，1933）。馬斯洛的需要層次理論被奧爾德弗概括成ERG理論，即生存（Existence）、關系（Relatedness）和成長（Growth）理論。后麥克利蘭提出的成就需要理論對研究經(jīng)營者的激勵方式具有更為直接的作用。他認為人的基本需要有三種：成就需要、權力需要和情誼需要，具有強烈成就需要的人，把個人的成就看得比金錢更重要。麥克利蘭的成就需要理論對具有高目標值的醫(yī)務人員的激勵具有重要的指導意義。

2.2 行為改造理論

這一理論被認為是激勵目的理論，激勵的目的是要改造和修正人們的行為方式。這種理論主要有“挫折論”、“操作型條件反射論”和“歸因論”。著名心理學家斯金納（B· F·Skinner）提出的操作條件反射理論，認為人的行為是對外部環(huán)境刺激所作的反應，只要創(chuàng)造和改變外部的操作條件，人的行為就會隨之改變。這種理論的意義在于用改造環(huán)境的辦法來保持和發(fā)揮那些積極的、愉快結果的行為，減少或消除消極的、不愉快結果的行為。20世紀80年代以來，不少學者對行為改造理論提出新的要求，希望將環(huán)境設計技術與道德抑制結合起來，使激勵的方式多樣化。

2.3 過程激勵理論

過程激勵理論著重研究人的動機形成和行為目標的選擇。最有代表性的是弗魯姆（V.H.Vroom，1964）的期望效價理論。亞當斯（J.S.Adams,1963）的公平理論以及彼特（L.Porter）和勞勒（E.Lawer）的綜合激勵等。這些理論研究表明：根據(jù)人們的行為動機以及目標設置，將個人需要、期望與工作目標結合起來，能夠充分調動和發(fā)揮生產者的主動性和創(chuàng)造性。在此基礎上，美國的波特和勞勒在20世紀60年代末建立了期望論模型。期望論認為激勵力量的大小取決于多方面的變化因素，涉及當事人對該項工作的成功、所獲報酬以及相關影響的認識和評價。如果激勵機制的設計違背了公平原則，將會導致激勵效果的下降。比如，在同一單位工作的人，如果偷懶的人與勤奮的人具有相同的工資報酬，其結果只能是大家都偷懶。

綜上所述，醫(yī)師基本素質和工作績效與薪酬福利制度設計理論與實踐問題可以歸納為以下幾點：（1）對醫(yī)師價值創(chuàng)造力的評價與激勵政策設計是本研究課題的二個方面，前者是后者重要基礎。（2）組織的管理目標與醫(yī)師勞動價值創(chuàng)造所得薪酬福利應趨一致。（3）必須具有明確的價值導向和政策連續(xù)性。（4）醫(yī)師的價值創(chuàng)造力評價與薪酬福利制度是一個更復雜的過程，應有相對體現(xiàn)醫(yī)療服務行業(yè)特點的結構、層次、方式和總量控制方法。

圖1 臨床醫(yī)師綜合素質及工作績效評價總體架構

3 臨床醫(yī)師綜合素質及工作績效評價設計維度

3.1 設計思路一：正確反映管理者需求

公立醫(yī)院管理者是各方利益的代表者，他行使的管理權所維護的是政府、醫(yī)院、員工和患者的權益。因此醫(yī)院管理者需求必須是多元化的。本項目總體研究設計見圖1。

3.2 設計思路二：正確的價值導向

3.2.1 以解決病人的醫(yī)療問題為評價體系的核心。根據(jù)資料研究，所有被調查的醫(yī)學專家、醫(yī)院管理專家和患者所反映的一個重要問題是，在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院均在不同程度上以經(jīng)濟效益為導向，弱化了醫(yī)院最基本的服務功能，臨床醫(yī)師的價值取向與患者的要求大相徑庭。公立醫(yī)院的社會責任，基本功能定位，臨床醫(yī)師的醫(yī)學基本技能和臨床診療能力等倍受質疑。因此，在新醫(yī)改條件下，臨床醫(yī)師基本素質和工作績效評價體系的設計思路必須堅持以解決病人的醫(yī)療問題作為核心內容，在整個評價體系中必須始終堅持這一正確的價值導向。

3.2.2 規(guī)范醫(yī)療服務行為。臨床醫(yī)師基本素質和工作績效評價體系的最終目標是以臨床醫(yī)師為突破口來規(guī)范醫(yī)療服務行為，全面提高醫(yī)療服務質量，解決醫(yī)院目前普遍存在運行成本高昂和病人醫(yī)療費用高居不下的問題，引導臨床醫(yī)師乃至醫(yī)療服務的整個流程中充分體現(xiàn)以病人為中心，醫(yī)療服務質量至上的理念。

3.3 設計思路三：以價值創(chuàng)造與績效為導向

本研究最基本的設計思想是以臨床路徑為基礎，建立標準的評價模型、框架結構、層次和權重，達到量化指標與非量化指標一致；高優(yōu)指標與低優(yōu)指標一致；評價指標的結構層次與權重一致；評價過程與結果一致。從醫(yī)療、教學、科研、成果等類指標出發(fā)，通過歷史數(shù)據(jù)對各層次醫(yī)師的基本素質、專業(yè)積累、診療水平、科研能力、教學質量、學術地位、知名度和醫(yī)德醫(yī)風等綜合評價，通過年度完成工作數(shù)質量進行工作績效評價，力圖用簡化的指標表達評價結果。作為此研究的基礎，需要先行解決手術風險系數(shù)確定、疾病疑難復雜程度判斷、各評價指標權重分配等問題。結合評價指標對所需原始數(shù)據(jù)進行篩選，設計規(guī)范清晰的數(shù)據(jù)表，用于原始數(shù)據(jù)的采集。

3.4 設計思路四：公正、透明、系統(tǒng)和便捷

對臨床醫(yī)師基本素質與工作績效評價指標體系的基本要求是公正、透明、系統(tǒng)、便捷。公正反映的是評價體系的科學性和正確性，所有涉及的評價標的能夠準確記錄和評價其內容。透明反映的是臨床醫(yī)師所做的工作能經(jīng)得住上級主管部門、患者、同行和公眾的監(jiān)管。系統(tǒng)反映的是評價體系能夠全面有序，有的放矢。便捷反映的是整個評價體系操作性強，交易成本最小化和效能最大化。

4 臨床醫(yī)師綜合素質及工作績效評價的標準

制定臨床醫(yī)師綜合素質及工作績效評價的標準必須充分反映以下四個方面。

4.1 科學性

醫(yī)療服務的價值創(chuàng)造是世界上最復雜的生產過程，它是資金、智力、勞務、技術和管理緊密結合的服務產品。因此，用任何單一的方法來測量、監(jiān)管和評價均很難獨立完成。但不管用什么方法，實事求是，真實反映、公正評價，標準量化是科學性的基本要求。

4.2 層次性

臨床醫(yī)師評價體系的層次性有二個內容，一是對臨床醫(yī)師的評價既有量化指標，如工作量、病歷數(shù)和手術量等，又有非量化指標，如責任心、溝通能力等。二是臨床醫(yī)師評價體系對不同側面有不同的評價向量。這些指標在整個評價體系中是1+N+N+…的關系。沒有1就不能成為合格的臨床醫(yī)師。

4.3 導向性

臨床醫(yī)師評價體系的價值導向性包括二層用意：一是管理者對醫(yī)師工作價值創(chuàng)造的指導性和傾向性，例如對臨床診療能力和基礎醫(yī)學技能要求的不妥協(xié)性，要對臨床醫(yī)師具有明確的引導性和嚴格的約束力。二是臨床醫(yī)學的實踐性和積累性非常重要，他們的成長過程中，知識和經(jīng)驗的積累具有量變到質變的過程，因此如何積累、如何成長，評價體系的價值導向起著決定性作用。

4.4 實用性

整個評價體系的實用性須考慮以下三種因素：一是評價的內容具有高度的實用性，對所有量化與非量化的指標必須經(jīng)過嚴格的論證與測算，以達到真實。二是評價的方法簡捷易行，與現(xiàn)有醫(yī)院信息體系接口。三是評價的過程與結果透明，可全時全方位操作。

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