宋豎旗，李 燦

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053;2．河南省藥品審評(píng)認(rèn)證中心，河南 鄭州 450004)

張亞強(qiáng)教授是中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，著名中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科專(zhuān)家劉猷枋教授的學(xué)術(shù)繼承人。從醫(yī)30余年，在治療慢性前列腺炎 (CP)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床多采用活血化瘀法，藥證相應(yīng)，屢獲良效。本研究利用數(shù)據(jù)挖掘信息技術(shù)，以名老中醫(yī)結(jié)構(gòu)化臨床診療信息采集系統(tǒng)為技術(shù)平臺(tái)，對(duì)導(dǎo)師張亞強(qiáng)教授臨床治療CP原始病例、原始處方，從多角度、多層次分析、比較、歸納，挖掘張亞強(qiáng)教授治療CP的證治規(guī)律，為研究中醫(yī)藥治療CP提供可借鑒的方法。

1 病例選擇

1.1 慢性前列腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[1](2009)前列腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2](2002)制定。

(1)癥狀:多表現(xiàn)為會(huì)陰部、下腹部等部位的墜脹、疼痛。不同程度的尿頻、尿急、尿痛，尿不盡感，尿道灼熱，尿后滴白。甚至可見(jiàn)性功能障礙、乏力、焦慮、精神抑郁等。

(2)前列腺液 (EPS)鏡檢:白細(xì)胞≥10個(gè)/HP;或卵磷脂小體減少或消失。

(3)前列腺觸診:腺體飽滿(mǎn)，或軟硬不均，或有結(jié)節(jié)，或質(zhì)地較韌，可有輕度壓痛。

1.2 病例來(lái)源

所選病例來(lái)自2006年3月—2011年3月接受張亞強(qiáng)教授診治的慢性前列腺炎患者，90例558診次。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合慢性前列腺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～50歲;③病程大于3月;④處方用藥名稱(chēng)和用量記錄清楚、完整。

2 研究方法

采用結(jié)構(gòu)化病歷模板將所選擇的病例錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，用名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)張亞強(qiáng)教授常用治法、基本方、常用藥物、藥物類(lèi)別。

3 結(jié)果

3.1 治法頻次分析

在558診次中，張亞強(qiáng)教授采用了活血、利濕、清熱、補(bǔ)腎、行氣、益氣等10余種治法，其中應(yīng)用最多的是活血法 (29.7%)，其次是利濕法(24.7%)，再次是清熱和補(bǔ)腎法，分別占14.7%和12%(詳見(jiàn)表1)。

表1 張亞強(qiáng)教授治療CP常用治法

3.2 常用基本方分析

在558診次中，張亞強(qiáng)教授應(yīng)用頻次高的基本方有桃紅四物湯、丹參飲、龍膽瀉肝湯、八正散、茵陳蒿湯、六味地黃湯等。其中，桃紅四物湯應(yīng)用頻率最高 (56%)，其次為丹參飲 (50%)，再次為龍膽瀉肝湯 (21%)、八正散 (18%)、茵陳蒿湯 (17%)、六味地黃湯 (16%)。根據(jù)患者的不同基本證候遣方用藥，每一處方都選用基礎(chǔ)方，再隨兼證加減或數(shù)方合用。如桃紅四物湯合六位地黃湯、丹參飲合八正散合六味地黃湯等 (詳見(jiàn)表2)。

表2 張亞強(qiáng)教授治療CP常用基礎(chǔ)方一覽表

3.3 用藥類(lèi)別分析

在558診次中，張亞強(qiáng)教授使用的藥物共111味，使用頻率超過(guò)10次者45味，按照藥物的功能可將其分為8大類(lèi) (詳見(jiàn)表3)。

表3 張亞強(qiáng)教授治療CP常用藥物一覽表

4 討論

4.1 臨證強(qiáng)調(diào)活血化瘀

中醫(yī)學(xué)無(wú)“慢性前列腺炎”這一名詞，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬“精濁”、“白濁”、“淋證”等范疇。根據(jù)該病古代病因病機(jī)、臨床癥狀、解剖特征、病理特點(diǎn)，張教授認(rèn)為瘀阻是本病的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿疾病發(fā)展始終[3]。①古代病因病機(jī):《證治要訣·白濁》曰:“如白濁甚……此精濁窒塞竅道而結(jié)?！?《證治匯補(bǔ)·下竅門(mén)·便濁·附精濁》云:“精濁者，因敗精流于尿竅，滯而難出?！薄额?lèi)證治裁·淋濁·論治》言:“有過(guò)服金石，入房太甚，敗精瘀遂而成淋者。”肝氣不舒，致氣滯血行不暢;久病入絡(luò)，脈絡(luò)不暢，氣血瘀滯;久病氣虛，氣虛則氣血運(yùn)行不暢致瘀;嗜食肥甘，蘊(yùn)濕生熱，阻于下焦，血運(yùn)受阻。此外，房勞過(guò)度，或長(zhǎng)期騎車(chē)、久坐亦可引起血瘀。瘀血阻于精室，遂致“精濁”。②臨床癥狀:慢性前列腺炎患者常見(jiàn)少腹部、會(huì)陰部、腰骶部、陰囊、睪丸、肛周等部位的脹痛或刺痛，前列腺觸診有壓痛，前列腺局部多呈硬結(jié)、硬化改變，符合中醫(yī)“瘀則不通，不通則痛”的理論。③解剖特征:前列腺解剖位置特殊，前列腺導(dǎo)管呈直角或斜行進(jìn)入尿道，不利于前列腺液引流，容易導(dǎo)致前列腺液瘀積。④病理特點(diǎn):慢性前列腺炎病理上多表現(xiàn)為:前列腺腺管、腺泡及間質(zhì)充血水腫、腺管阻塞、腺液滯留、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、炎性滲出物潴留及間質(zhì)纖維化。

“瘀阻是本病的病機(jī)關(guān)鍵”，在臨床治療時(shí)，張教授強(qiáng)調(diào)活血化瘀是治療該病的第一大法。在558診次中，所用治法10余種，但應(yīng)用最多的是活血法 (29.7%);應(yīng)用頻次高的基本方中桃紅四物湯 (56%)、丹參飲 (50%)居前兩位;常用45味藥物中16味為活血藥，如丹參、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭、皂刺、川牛膝、川芎、莪術(shù)、白芍、王不留行、沒(méi)藥等。由此可見(jiàn)，活血化瘀法在張亞強(qiáng)教授治療CP中占據(jù)核心地位。

4.2 在活血的基礎(chǔ)上，注重清熱、利濕、補(bǔ)腎

濕熱亦是CP發(fā)病的主要病機(jī)[4]。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰:“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·淋濁遺門(mén)》云:“考之內(nèi)經(jīng)，則淋病之因……大綱有二:曰熱，曰濕?！?《醫(yī)宗必讀·淋證》言: “淋，濕與熱兩端。”濕熱之邪，既可外感，亦可內(nèi)生。外陰不潔，穢濁之邪蘊(yùn)結(jié)精室，或穢濁直犯，或飲酒過(guò)度，嗜食辛辣厚味，或水濕停聚，化熱蘊(yùn)結(jié)皆可釀成濕熱，流于下焦，注入精道遂成“精濁”。

腎虛是本病發(fā)生的基礎(chǔ)[4]?！吨T病源候論·淋病諸侯》曰: “諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！薄杜R證指南醫(yī)案·淋濁》指出:“精濁者，蓋因損傷肝腎而致?！逼剿伢w質(zhì)虛弱，或久病及腎，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛，或房事不節(jié)，損傷肝腎，肝虛影響氣血運(yùn)行，腎虛則膀胱氣化不利導(dǎo)致該病的發(fā)生。

濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，血脈循行不利，而加重血瘀;久病氣虛，氣虛則血行不暢，瘀血內(nèi)生。因此，濕熱、腎虛、血瘀常夾雜出現(xiàn)。因此，張老師在治療CP過(guò)程中，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，同時(shí)，注重清熱、利濕、補(bǔ)腎等治法的應(yīng)用。

在558診次中，所用治法中，清熱利濕法、補(bǔ)腎法居第二、三位，清熱利濕法為71.1%，補(bǔ)腎法為34.4%．應(yīng)用的基本方中，龍膽瀉肝湯(21%)、八正散 (18%)、茵陳蒿湯 (17%)、六味地黃湯 (16%)緊隨桃紅四物湯和丹參飲之后。在所應(yīng)用的111味藥物中，常常運(yùn)用的清熱利濕藥有:蒲公英、敗醬草、地丁、生苡仁、紅藤、冬葵子、萹蓄、瞿麥、梔子、滑石、車(chē)前子等;常用的補(bǔ)腎藥有:肉桂、熟地、枸杞子、生地、山藥、山萸肉、補(bǔ)骨脂、杜仲、狗脊、仙茅、仙靈脾等。由此可見(jiàn)，在活血的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的癥狀、體征及證候變化，注重清熱利濕、補(bǔ)腎藥物的運(yùn)用，是張亞強(qiáng)教授臨床治療CP的另一特點(diǎn)。

4.3 重視心理疏導(dǎo)

慢性前列腺炎遷延難愈，常反復(fù)發(fā)作，患者常伴有不同程度的心理障礙，如精神抑郁、悲觀失望、緊張、多疑、失眠、焦慮等。有研究表明:慢性前列腺炎患者精神癥狀陽(yáng)性率達(dá)68.89%(62/90)。主要精神癥狀為軀體化、焦慮、抑郁、恐懼和精神病性等，其中抑郁發(fā)生率52.22% (47/90)，焦慮發(fā)生率41.11%(37/90)，與我國(guó)正常人群比較差異均有顯著性[5]。CP病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，加上來(lái)自家庭和周?chē)h(huán)境的壓力，使得CP患者的負(fù)性情緒反應(yīng)尤為明顯。因此，在治療中應(yīng)高度重視。

肝主疏泄、主情志，情志不暢則肝氣郁結(jié)。肝郁多變證，“一有怫郁，諸病生焉”，或氣血不和，或化火，或耗傷陰血，進(jìn)而形成瘀血病理產(chǎn)物。瘀血阻塞脈道，加重氣機(jī)郁結(jié)，病情纏綿難愈。針對(duì)“肝郁”，張教授在治療CP時(shí)，設(shè)調(diào)肝法，包括疏肝氣、解肝郁、養(yǎng)肝血。本研究治法分析顯示，調(diào)肝法是繼活血、利濕、補(bǔ)腎等基本治法之后的常用的治法之一。張亞強(qiáng)教授調(diào)肝常用的基本方是逍遙散，常用的調(diào)肝藥有3味，即當(dāng)歸、白芍、柴胡。當(dāng)歸甘、溫，氣厚味薄，入手少陰、足太陰、足厥陰經(jīng)血分，為血病之要藥;白芍味苦酸微寒，入肝、脾、肺經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝的作用;柴胡味苦性平，微寒，入肝、膽、心包絡(luò)、三焦等經(jīng)，具有疏肝解郁的作用。三者同用以養(yǎng)血柔肝、疏肝解郁。

綜上所述，張亞強(qiáng)教授治療CP強(qiáng)調(diào)活血化瘀，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，注重清熱利濕、補(bǔ)腎。同時(shí)重視情志因素的致病作用，治療倡導(dǎo)心理疏導(dǎo)。然CP病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，常兩證或多證夾雜，臨證應(yīng)隨證加減，兩法或數(shù)法并用，加減有則，藥變治殊，方能獲得良效。

[1]那彥群，孫則禹，葉章群，等．中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南 [M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:130－131．

[2]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 [M]．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:168－169．

[3]宋豎旗．張亞強(qiáng)從瘀論治慢性前列腺炎的經(jīng)驗(yàn) [J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(8):609－610．

[4]劉猷枋，張亞強(qiáng)．中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科學(xué) [M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:228－229．

[5]邱建忠，李曉銘，文博，等．慢性前列腺炎患者的心理障礙調(diào)查分析 [J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(6):59－61．