石倩瑋，王冠梁，李曙光，董志勇

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

慢性膽囊炎 (Chronic cholecystitis)，是指膽囊慢性炎癥性病變，大多為慢性結(jié)石性膽囊炎，占85%～95%[1]，本病的發(fā)病率一直處于較高水平，發(fā)病率為10%[2－3]。多反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量。

慢性膽囊炎的診斷主要依靠B超檢查及膽囊造影。目前對慢性膽囊的治療主要原則[4]是，如果是由于結(jié)石引起的慢性膽囊炎，癥狀反復(fù)不緩解，無其它嚴(yán)重疾病，可行外科手術(shù)治療。但是對于病人不同意手術(shù)或癥狀較輕無反復(fù)發(fā)作者，一般保守治療，常規(guī)采用抗感染、利膽、解痙止痛等對癥治療。對慢性膽囊炎不伴息肉、結(jié)石者，治療多采用非手術(shù)療法，但部分病人治療效果欠佳，往往遷延多年，影響患者生活質(zhì)量，所以需求更有效的輔助治療方法對于慢性膽囊炎的治療具有重要意義。慢性膽囊炎屬中醫(yī)的“脅痛”范疇，病位在肝膽，多涉及脾胃。本病之發(fā)生，一是情志憂郁，肝失疏泄、膽失通降，膽液排泄失暢，以至濕熱內(nèi)蘊，波及脾胃;二是嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)蘊，以至肝失疏泄、膽失通降，膽汁排泄失常，使脾胃功能失常。所以治療一般以疏肝利膽、清除濕熱為主，并佐以通腑泄熱[5－6]。

中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎日益受到人們的關(guān)注和重視，目前以中國生物全文數(shù)據(jù)庫為例，有關(guān)中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎的研究有505篇。近代研究顯示:中藥金錢草能緩解膽道平滑肌痙攣。金錢草、海金沙、芒硝能促進膽汁排泄，合用，共收肝疏膽利、熱清濕除、便通胃和之效。在此基礎(chǔ)上許多學(xué)者做了中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎相關(guān)的隨機對照試驗。但是這些研究質(zhì)量如何，總體療效如何，目前還沒有相關(guān)研究，因此基于目前現(xiàn)有的隨機對照試驗，我們有必要對他們進行系統(tǒng)的評價，以期能證實他的有效性，更好地服務(wù)于臨床。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

納入中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎的隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法均納入，語種不限，時間截止至2010年1月。

1.1.2 研究對象

納入國內(nèi)符合慢性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊?，性別、年齡不限，經(jīng)B超或造影確診者。排除有嚴(yán)重心腦血管等原發(fā)疾病，妊娠或哺乳期婦女，相關(guān)中藥過敏者，拒絕中藥治療者。

1.1.3 干預(yù)措施

治療組為中醫(yī)中藥治療，對照組為常規(guī)西藥治療;治療組為中西中藥加西藥治療，對照組為常規(guī)西藥治療。兩組使用西藥的療程、用藥劑量相同。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要指標(biāo):①死亡率 (治療期間死亡人數(shù));②治愈率 (治愈:主要癥狀、體征完全或基本消失，客觀指標(biāo)恢復(fù)正常);③總有效率 (主要癥狀、體征好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)有所改善);④平均住院時間;⑤疼痛積分 (使用0～10分表示疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高疼痛越重);⑥不良反應(yīng) (毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)效應(yīng)、特異反應(yīng))。

1.2 檢索策略

計算機檢索了MEDLINE(1950～2010年)，EMBASE(1974～2010.1年)，Cochrane圖書館對照試驗注冊庫 (CENTRAL)(2010年第1期)，中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫 (CBM)(1978～2010.1)，中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)(1979～2010.1)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 VIP(1989～2010.1)，萬方數(shù)據(jù)庫(1998～2010.1)。英文和中文檢索都采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索:中文檢索詞題名=膽囊炎AND題名=“中醫(yī)OR中藥OR中西”。英文檢索詞(Cholecystitis OR“Acalculous Cholecystitis”O(jiān)R“Emphysematous Cholecystitis” OR “Acute Cholecystitis”O(jiān)R “Chronic Cholecystitis”)AND(“Chinese herbs”O(jiān)R“TCM”O(jiān)R“Chinese medcine”O(jiān)R“INTEGRATED TCM WM”O(jiān)R herb OR herbs OR“traditional chinese medicine”O(jiān)R “Drugs，Chinese Herbal”)。

1.3 資料提取

由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的評價者分別獨立閱讀文章題目，對相關(guān)文獻再閱讀摘要、全文，如為隨機對照試驗則根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選合格文獻，并致電原文獻作者確定研究的具體實施過程后提取資料進行分類評價。當(dāng)意見不一致時，通過與第三位作者討論協(xié)商解決。采用自制資料提取表格來規(guī)范各研究的基本情況，包括納入研究文獻、設(shè)計方案及質(zhì)量評估、觀察對象及基線相似性、干預(yù)措施、測量指標(biāo)、隨訪情況等，如何數(shù)據(jù)資料不全至電或Email給作者詢問補充具體資料。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價

采用Cochrane Collaboration提供的Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0.1隨機對照試驗的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，由兩名評價者對每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括隨機方法、隱蔽分組、盲法、不完整資料偏倚、選擇性報告偏倚和其它偏倚[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.10軟件進行Meta分析，對不適合進行Meta分析的則采用描述性方法進行定性分析。按照臨床同質(zhì)性和方法學(xué)同質(zhì)性對各研究進行亞組分析，然后分析亞組內(nèi)的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，顯著性水平設(shè)定為α=0.10，即P＜0.10時研究結(jié)果間存在異質(zhì)性;同時采用I2對異質(zhì)性進行定量分析，療效效應(yīng)量同時采用區(qū)間估計和假設(shè)檢驗，計數(shù)資料采用相對危險度 (relative risk，RR)、連續(xù)變量用權(quán)重均差 (weighted meandifference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 (standardized meandifference，SMD)及其95%的可信區(qū) (confidence intervals，CI)表示統(tǒng)計效應(yīng)量。遵循意向性分析的原則分析各療效判定指標(biāo)，若原始研究未提供意向性分析的統(tǒng)計資料，以符合方案的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究基本特征

最終納入9個RCT，共1376例患者，各RCT樣本量50～544例。分別來自CBM 1403篇，VIP 889篇，CNKI 140篇，萬方172篇，Pubmed 23篇，EM-base 34篇，CLB 5篇，CCTR 0篇，共檢索到2666篇文獻。這其中各數(shù)據(jù)庫重疊篇數(shù)835篇，外文 (非RCT)9篇，重復(fù)發(fā)表9篇，無關(guān)及資料不全197篇，蒙醫(yī)、藏醫(yī)、維醫(yī)藥33篇，護理、基礎(chǔ)、理論、動物、藥物研究、其他療法95篇。中醫(yī)藥治療膽囊炎中文文獻1468篇，其中急性膽囊炎292篇，其他并發(fā)膽囊炎175篇，慢性膽囊炎512篇。慢性膽囊炎中又經(jīng)驗報道、病例報道、病例對照、綜述等456篇，文章提到隨機的慢性膽囊炎56篇排除明顯不是隨機對照實驗的，最終納入隨機對照實驗9篇。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

結(jié)果:納入研究對象徐水盛1993、李峰1995、黃克明2003、張琦2003、劉士英2006、石瑋2006、王玲2008、宮磊1998、張健20089篇中隨機方法均未描述;隱蔽分組均不清楚;盲法均不清楚;均為選擇性報告偏倚;其他偏倚均不清楚。

2.3 臨床療效

2.3.1 死亡率

中醫(yī)中藥治療組與常規(guī)西藥組之間的比較，共納入7個RCT[10－16]均無死亡人數(shù)。中醫(yī)中藥加西藥組與西藥組之間的比較，共納入2個RCT[17－18]均無死亡人數(shù)。兩組之間分別無統(tǒng)計學(xué)意義。說明死亡率主要與慢性膽囊炎疾病本身有關(guān)。

2.3.2 不良反應(yīng)

中醫(yī)中藥治療組與常規(guī)西藥組之間的比較，共納入7個RCT[10－16]均未提及不良反應(yīng)。中醫(yī)中藥加西藥組與西藥組之間的比較，共納入2個RCT[16－17]均未提及不良反應(yīng)。

2.3.3 治愈率

中醫(yī)中藥治療組與常規(guī)西藥組之間的比較，共納入7個 RCT[10－16]，采用 Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=2.94，95%CI(2.22，3.88)，P＜0.00001]，表明中醫(yī)中藥治療組治愈率高于常規(guī)西藥治療組 (圖1)。中醫(yī)中藥加西藥組與西藥組之間的比較，共納入1個RCT[18]，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組治愈率高于常規(guī)西醫(yī)治療組。

2.3.4 總有效率

中醫(yī)中藥治療組與常規(guī)西藥組之間的比較，共納入7個 RCT[10－16]，經(jīng) Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=4.93，95%CI(3.29，7.41)，P＜0.00001]，表明中醫(yī)中藥治療慢性膽囊炎，總有效率高于常規(guī)西藥治療 (圖2)。中醫(yī)中藥加西藥組與西藥組之間的比較，共納入2個RCT[17－18]，經(jīng)Meta分析，結(jié)果顯示差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=2.57，95%CI(0.85，7.76)，P=0.09]，表明中醫(yī)中藥加西藥治療慢性膽囊炎，總有效率與常規(guī)西醫(yī)治療差異不明顯 (圖3)。

2.3.5 平均住院時間

中醫(yī)中藥治療組與常規(guī)西醫(yī)組之間的比較，1個RCT[10]報道了平均住院時間，結(jié)果顯示中藥中藥治療組平均住院時間短于西藥治療組，該RCT沒有報道P值。

2.3.6 疼痛積分

中醫(yī)中藥治療組與常規(guī)西藥組之間的比較，1個RCT[13]報道了癥狀積分，結(jié)果顯示兩組治療前后平均疼痛積分改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)，說明兩組對膽囊炎均有療效，但治療組與對照組治療后的疼痛積分比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，說明中醫(yī)中藥治療組的療效優(yōu)于西藥治療組。

2.4 發(fā)表偏倚情況

對這9個研究進行漏斗圖分析 (圖4)，發(fā)現(xiàn)漏斗圖并不完全對稱，提示存在發(fā)表偏倚。

圖4 中醫(yī)藥治療組與西醫(yī)治療組總有效率漏斗圖

3 討論

3.1 療效評價

本研究共納入9個RCT，按干預(yù)措施不同分為2個組:①中醫(yī)中藥治療與常規(guī)西藥治療比較納入7個RCT，結(jié)果顯示中醫(yī)中藥治療慢性膽囊炎在治愈率和總有效率，疼痛積分均有優(yōu)勢，并能縮短平均住院時間。但是納入的試驗多采用治愈率，總有效率等綜合療效評價，納入了疼痛積分及平均住院時間分別只有1個研究，缺乏客觀性指標(biāo)，尚不能獲得國際公認(rèn)，也不能體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。②中醫(yī)中藥加西藥組與西藥組比較納入2個RCT，結(jié)果顯示中醫(yī)中藥加西藥治療慢性膽囊炎在治愈率和總有效率有優(yōu)勢。

3.2 安全性評價

一般來說治療性藥物都會引起不同程度的不良反應(yīng)，評價一種藥物或治療措施是否具有臨床應(yīng)用價值，很多程度取決于該藥物可能引起的不良反應(yīng)對患者所造成的傷害是否小于藥物對疾病的治療作用。而本研究的9篇文章都沒有報道不良反應(yīng)。

3.3 納入研究的質(zhì)量評價

本系統(tǒng)評價中，納入的9個研究均稱為隨機對照試驗，僅有“隨機”字樣，未描述隨機的方法，故是否真正做到了隨機化有待商榷，這樣有可能造成以不同的基線標(biāo)準(zhǔn)分配病人而導(dǎo)致選擇性偏倚[18]。而且均未描述隱蔽分組，這就不能有效的防止選擇偏倚和對受試者觀測的測量偏倚，也很難對隨機的真實性和質(zhì)量進行客觀評價，降低了納入研究證據(jù)的強度。9個研究均未描述是否使用盲法，這就很難消除主觀因素的干擾，有實施和測量偏倚的中、高度可能性，影響了研究結(jié)論的真實性和可靠性及試驗整體的可信度。對于不完整資料偏倚:9個研究均未提及病例退出、脫落、失訪情況，有可能研究者在出現(xiàn)病例退出、脫落、失訪時，又補充新的病例入組，或在只用堅持到試驗結(jié)束的病例數(shù)進行分析，這就不能保證真正的隨機，不利于客觀評價治療效果，降低了研究的真實性。納入的9個研究均未提及不良反應(yīng)，可能在一些試驗中未注意觀察、未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，或?qū)Τ霈F(xiàn)的不良反應(yīng)未給予重視，只報告治療效果而不報道不良反應(yīng)，這就可能存在選擇性報告的偏倚，降低了納入研究證據(jù)的強度。納入研究所采用的中醫(yī)方組均不一致，因此有發(fā)生其他偏倚的中度或高度可能性。納入的9個研究平均每個研究樣本量約152例，最少50例，最多544例，均未提及樣本含量的估算依據(jù)，其是否進行了樣本量估算以及估算依據(jù)是否正確無法得到確定，影響檢驗效能，導(dǎo)致研究證據(jù)缺乏可靠性和真實性。另外本系統(tǒng)評價是中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎，在中藥方面需要辨證施治，由于研究者對該病中醫(yī)病因病機認(rèn)識角度和臨床經(jīng)驗的差異，造成中醫(yī)證型存在較大不同。由此產(chǎn)生的治則治法和方藥也存在著較大的差異，缺少公認(rèn)的證型標(biāo)準(zhǔn)和方藥，最終難以形成相對統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型和規(guī)范化的治療方案，納入的9個研究選用的中藥各不相同，導(dǎo)致試驗的重復(fù)性差。

3.4 本系統(tǒng)評價的局限性

本系統(tǒng)評價檢索到的所有資料均為已發(fā)表的研究，缺乏灰色文獻，可能存在文獻選擇性偏倚;由于無法與個別作者取得聯(lián)系，對個別研究的資料收集不完整，使質(zhì)量評價也可能存在偏倚。對于系統(tǒng)評價方法來講，可能目前評價系統(tǒng)還達不到評價中醫(yī)藥治療性的試驗的水平。

4 結(jié)論

綜上所述，中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎與常規(guī)西藥治療慢性膽囊炎相比較在治愈率，總有效率，疼痛積分和縮短住院時間方面可能存在優(yōu)勢。本系統(tǒng)評價納入文獻用藥不盡相同，因此從中醫(yī)藥治療性文章本身的特點來說，是否目前的評價方法實用?如按照現(xiàn)行的循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價方法來評價中醫(yī)藥治療性的文章，那么就要完全按照CONSOT要求的標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)計并報告[19]。并且盡量選擇有統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的中藥顆粒劑或中成藥，有經(jīng)驗的中醫(yī)專家參與辨證，從不同的角度對慢性膽囊炎進行辨證分型，應(yīng)用國際公認(rèn)的主要結(jié)局指標(biāo)等來提高中醫(yī)藥臨床療效評價的科學(xué)性。中醫(yī)藥需要更先進的符合中醫(yī)藥診療特色的評價方法。量身定做一個更加有效的評價系統(tǒng)，是國內(nèi)外業(yè)界人士一直努力的目標(biāo)。在今后的工作中，運用科學(xué)的方法和手段對中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎的療效評價進行更準(zhǔn)確的分析，期望對臨床用藥起到指導(dǎo)性作用。

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