楊茂偉，梁單，郭寶磊，曹軍軍，于江

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽 110011）

跖跗關節(jié)損傷中常見的第一、二跖骨與楔骨間的關節(jié)損傷又被稱為Lisfranc損傷［1］。由于Lisfranc關節(jié)解剖結構復雜，且易同一般的前足扭傷相混淆，因此常被其他嚴重的合并損傷所掩蓋，造成誤診，誤診率約為20%。Lisfranc損傷如果得不到及時、正確的診治，將會留下嚴重的后遺癥和殘疾。近年來隨著CT、MRI等檢查手段的廣泛應用以及交通運輸?shù)母咚侔l(fā)展和從事半機械化及建筑業(yè)的體力勞動者增多，足踝部嚴重捻挫、壓砸撕脫及重物墜落砸傷和高處墜落傷日益增多，造成跖跗關節(jié)骨折脫位愈發(fā)增多、嚴重［2，3］。既往認為初步處理后效果不理想的患者，目前也進行切開復位內(nèi)固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）以達到解剖復位，從而取得良好的治療效果［4］，但近期也有專家提出關節(jié)融合術可以用于處理同樣的損傷，并取得更好的治療效果［5］。手術方式的選擇仍存在爭議，因此有必要對相關文獻進行收集、評價和定量綜合，以明確適合跖跗關節(jié)損傷患者的手術方式。

1 材料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

文獻的納入標準：（1）患者經(jīng)放射學（X線或CT）檢查確診為 Lisfranc損傷；（2）對 Lisfranc 損傷后ORIF與關節(jié)融合術臨床療效進行比較的隨機對照試驗和臨床對照試驗；（3）研究對象的失訪率<20%。剔除重復報告、質(zhì)量較差、報告信息太少等無法利用的文獻。

1.2 文獻檢索、質(zhì)量評價及資料的收集

參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane Musculoskeletal Group建議檢索策略進行檢索。計算機檢索PubMed數(shù)據(jù)庫（1966年1月至2010年5月）、荷蘭醫(yī)學文摘網(wǎng)絡版（1988年1月至2010年5月）、Cochrane Library（1966年1月至2010年5月）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（1980年1月至2010年5月）、中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)（1980年1月至2010年5月）及相關文獻的參考文獻。手工檢索國內(nèi)相關的雜志（1990年1月至2009年10月）。中文檢索詞：跖跗關節(jié)損傷，脫位，骨折，切開復位內(nèi)固手術，關節(jié)融合術，隨機對照。英文檢索詞：open reduction and internal fixation，arthrodesis，Lisfranc joint injury，prospective randomized study。嚴格按照納入和排除標準篩選文獻，篩選所得文獻由2名評價員進行獨立的資料提取并進行核對，意見不一致時由第3名評價員進行評價解決。對納入的文獻采用Jadad量表［6］進行質(zhì)量評價。從符合標準的文獻中提取ORIF與關節(jié)融合術在并發(fā)癥、需再次手術、再次手術矯形以及內(nèi)固定物取出等方面的信息。

1.3 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件。連續(xù)性變量用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其 95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示；二分類變量用相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI表示。首先分析各納入研究的臨床同質(zhì)性，然后采用χ2檢驗分析各納入研究間的統(tǒng)計學異質(zhì)性，之后分別采用固定模型和隨機模型。對于質(zhì)量低、權重特別大或結果明顯不同的研究，進行敏感性分析。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索到255篇相關文章，經(jīng)閱讀文章題目及摘要，排除重復發(fā)表、非臨床研究文獻219篇。共有6篇文獻符合標準。Henning等［5］、Mulier等［7］和Coetzee等［8］的研究為隨機對照研究，Rammelt等［9］、趙敦旭等［10］、曲家富等［3］的研究是臨床對照研究。文獻質(zhì)量評價結果見表1。

表1 納入研究的基本情況Tab.1 General characteristics of included studies

2.2 分析結果

2.2.1 治療效果：由于各研究的評分系統(tǒng)不同，無法做Meta分析，所以分別討論。曲家富等［3］和趙敦旭等［10］的研究按Maryland足部評分標準測定，這2個臨床對照研究得到的結論是ORIF比關節(jié)融合術有更好的治療效果。Rammelt等［9］的研究按AOFAS標準和Maryland標準測定，該研究得出的結論仍是ORIF比關節(jié)融合術有更好的治療效果。Coetzee等［8］的研究按AOFAS標準，該研究的結論為關節(jié)融合術比ORIF有更好的治療效果。Mulier等［7］的研究沒有按治療評分標準得出明確結論，其結論認為ORIF比關節(jié)融合術有更好的治療效果，但關節(jié)融合術可以作為無法切開復位時的補充術式。Henning等［5］的研究也沒有按治療評分標準得出明確結果，其結論認為關節(jié)融合術比ORIF有更好的治療效果。

2.2.2 并發(fā)癥的比較：ORIF并發(fā)癥低于關節(jié)融合術（RR=0.53，95%CI 0.34~0.83，P=0.005）（圖 1）。

2.2.3 需要再次手術的比較：ORIF與關節(jié)融合術在需再次手術方面比較差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.16，95%CI 0.57~2.37，P=0.68）（圖 2）。

2.2.4 術后再次手術矯形修復的比較：ORIF與關節(jié)融合術在再次手術矯形方面比較無統(tǒng)計學意義（RR=2.30，95%CI 0.73~7.22，P=0.16）（圖 3）。

2.2.5 內(nèi)固定物取出的比較：關節(jié)融合術在內(nèi)固定物取出方面明顯優(yōu)于ORIF（RR=6.07，95%CI 3.01~12.23，P<0.000 01）（圖 4）。

圖1 Lisfranc損傷后ORIF與關節(jié)融合術并發(fā)癥的比較Fig.1 Comparison of the incidence of complication between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

圖2 Lisfranc損傷后ORIF與關節(jié)融合術需要再次手術的比較Fig.2 Comparison of second surgery between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

圖3 Lisfranc損傷后ORIF與關節(jié)融合術術后再次手術矯形修復的比較Fig.3 Comparison of second orthopedic surgery between ORIFand primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

圖4 Lisfranc損傷后ORIF與關節(jié)融合術內(nèi)固定物取出的比較Fig.4 Comparison of removing the internal fixation between ORIF and primary arthrodesis in the treatment of Lisfranc joint injuries

3 討論

一般認為跖跗關節(jié)損傷的手術治療首要的是實現(xiàn)關節(jié)復位、關節(jié)結構完整，以利于關節(jié)、骨骼以及韌帶的恢復，這主要依靠ORIF來實現(xiàn)，而關節(jié)融合術則被作為無法切開復位時的補救術式［4］。但有學者認為，雖然關節(jié)融合術可能引起更多的并發(fā)癥，但隨著檢查技術和經(jīng)驗的提升以及關節(jié)融合術術式的完善（如足弓重建原位融合術等），可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生［3，11］。分析本研究納入的文獻發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，與關節(jié)融合術比較，ORIF在術后的恢復中較少出現(xiàn)并發(fā)癥。但由于納入的文獻中部分文獻存在一定的差異，這個結論具有一定的局限性。

盡管結果顯示ORIF在術后的恢復中較少出現(xiàn)并發(fā)癥，但為了進一步明確2種術式間的主要療效差異，本研究進一步分析了各研究中因手術效果不佳需要再次手術以及再次手術矯形的數(shù)據(jù)。通過分析各個研究中因手術效果不佳而需要再次手術的數(shù)據(jù)以及再次手術矯形的數(shù)據(jù)，2組術式再次手術療效的差異無統(tǒng)計學意義，同時在再次手術矯形方面的情況相近。

綜合以上結果，本研究發(fā)現(xiàn)雖然在并發(fā)癥發(fā)生率方面ORIF整體優(yōu)于關節(jié)融合術，但是ORIF與關節(jié)融合術在再次手術和再次手術矯形方面并無差異。所以當并發(fā)癥比較嚴重時，2者的臨床效果相近。在內(nèi)固定物取出方面關節(jié)融合術要優(yōu)于ORIF，也反映出ORIF內(nèi)固定物的安全性和穩(wěn)定性較關節(jié)融合術差［5］?？紤]到內(nèi)固定物的安全性和穩(wěn)定性及其取出所帶來的損傷和風險，我們認為關節(jié)融合術相對于ORIF具有其自身的優(yōu)勢。隨著各方面技術、條件的進步，關節(jié)融合術將在跖跗關節(jié)損傷的治療方面改善自身的不足，表現(xiàn)出更多的優(yōu)異性。

由于納入的研究及病例數(shù)太少，并且研究本身存在一定的偏倚，所以這些結論需要更多設計嚴格、多中心、大樣本、合理的隨機對照實驗來增加結論的可靠性。

［1］Murphy N，Olney D.Lisfranc joint injuries：trauma mechanisms and associated injuries［J］.JTrauma，1994，36（3）：464-465.

［2］Englanoff G，Anglin D，Hutson HR.Lisfranc fracture-dislocation：a frequently missed diagnosis in the emergency department［J］.Ann Emerg Med，1995，26（2）：229-233.

［3］曲家富，曹立海，杜曉健，等.陳舊性跖跗關節(jié)骨折脫位的治療分析（附 23例報告）［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（4）：257-259.

［4］曲家富，曹立海，王志偉，等.中前足嚴重損傷的治療（附137例報告）［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20（2）：135-137.

［5］Henning JA，Jones CB，Sietsema DL，et al.Open reduction internal fixation versusprimary arthrodesis for Lisfranc injuries：a prospective randomized study［J］.Foot Ankle Int，2009，30（10）：913-922.

［6］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessingthequality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?［J］.Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

［7］Mulier T，Reynders P，Dereymaeker G，et al.Severe Lisfrancs injuries：primary arthrodesis or ORIF?［J］.Foot Ankle Int，2002，23（10）：902-905.

［8］Coetzee JC，Ly TV.Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries：primary arthrodesiscompared with open reduction and internal fixation.Surgical technique［J］.JBone Joint Surg Am，2007，89（Suppl 2 Part 1）：122-127.

［9］Rammelt S，Schneiders W，Schikore H，et al.Primary open reduction and fixation compared with delayed corrective arthrodesis in the treatment of tarsometatarsal （Lisfranc）fracture dislocation ［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90（11）：1499-1506.

［10］趙敦旭.陳舊性跖跗關節(jié)脫位的足弓重建［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23（7）：886-887.

［11］Chiodo CP，Myerson MS.Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint［J］.Orthop Clin North Am，2001，32（1）：11-20.