顧勁松，張文浩

（1.鞍山市中心醫(yī)院普通外科，遼寧 鞍山 114001；2.撫順市中心醫(yī)院急診科，遼寧 撫順 113006）

日本的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（JCOG9501）結(jié)果表明，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的D2和D3切除術(shù)的胃癌患者中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有差異［1］。然而，兩項(xiàng)歐洲大型隨機(jī)對照試驗(yàn)比較D1和D2切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，D2切除術(shù)組中并發(fā)癥和死亡率明顯增加。與西方患者相比，日本患者的體型一般比較瘦小，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）較低［2，3］，患者體形的差異部分解釋了日本地區(qū)胃癌患者的高死亡率和高發(fā)病率。JCOG9501數(shù)據(jù)顯示，BMI超過25.0的超重患者在D2切除術(shù)后發(fā)生胰瘺和腹腔膿腫等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。據(jù)日本胃癌研究會的標(biāo)準(zhǔn)，黏膜內(nèi)胃癌應(yīng)該行適當(dāng)?shù)腄1切除術(shù)。在西方國家，無論腫瘤的分期如何，95%的胃癌患者進(jìn)行傳統(tǒng)的D1切除術(shù)。因此，闡明各期胃癌患者中超重對術(shù)后并發(fā)癥的影響十分必要。胃癌患者的生存期與多種因素有關(guān)，如年齡、腫瘤組織的侵襲性以及術(shù)前患者的醫(yī)療和營養(yǎng)條件［4］。胃癌患者中超重和總體預(yù)后之間的關(guān)系是一個(gè)需要解決的重要問題，而且這種關(guān)系仍存在爭議。因此，我們探討了超重對接受胃切除術(shù)治療的胃癌患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和生存率的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2000年1月13 日至2006年12月8日在鞍山市中心醫(yī)院接受胃大部切除術(shù)（R0切除）治療的571例患者納入研究?；颊吣挲g23~94歲，平均（62.7±12.3）歲；其中男404例，女167例?；颊咧辽匐S訪5年或直至死亡。同時(shí)患有其他器官癌癥的患者或接受其他手術(shù)的患者被排除。所有患者均未接受術(shù)前新輔助化療。術(shù)前測量患者的身高和體質(zhì)量，按照1985年美國國立衛(wèi)生研究院的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算BMI。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院的標(biāo)準(zhǔn)，BMI在25.0~29.9之間為超重，BMI≥30.0為肥胖。本研究中，根據(jù)BMI將患者分為2組：BMI＜25.0組（正常體質(zhì)量組）和BMI≥25.0組（超重組）。

1.2 手術(shù)治療

571例胃癌患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的根治性胃大部切除術(shù)，其中318例施行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，222例施行全胃切除術(shù)，31例患者施行近端胃大部切除術(shù)。按照日本胃癌研究會的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置調(diào)整淋巴結(jié)清掃的范圍。在日本，胃癌手術(shù)中常規(guī)施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究中74.3%的患者施行了D2和D3淋巴結(jié)清掃術(shù)。腫瘤侵潤深度（T）和淋巴結(jié)分類（N）根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量分析結(jié)果用x±s表示。采用單因素和多因素Logistic回歸分析確定影響術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺、胰瘺和腹腔膿腫）的危險(xiǎn)因素。某一個(gè)危險(xiǎn)因素單因素分析的P<0.05即被納入多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床病理特征

BMI≥25.0組患者103例，BMI＜25.0組468例。根據(jù)BMI的分組對患者的特點(diǎn)、并發(fā)癥和手術(shù)治療進(jìn)行分層。2組比較，患者的年齡、性別、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小、腫瘤的組織學(xué)和大體類型、胰切除術(shù)和接受新輔助化療的患者比例、淋巴結(jié)清掃程度及經(jīng)D1、D2和D3淋巴結(jié)清掃術(shù)切除的淋巴結(jié)平均數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。BMI≥25.0組行全胃切除、脾切除、橫切口的患者比例均明顯高于BMI<25.0組（分別為45.6%和37.4%、39.8%和27.6%、14.6%和4.5%，P均 <0.05）。

2.2 術(shù)前伴隨疾病和手術(shù)效果

BMI≥25.0組患者中合并糖尿病的發(fā)生率明顯高于BMI<25.0組（分別為15.8%和8.3%，P=0.021）。兩組比較，其他伴隨疾病的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。BMI≥25.0組的平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量及需要輸血（不包括自體輸血）的患者人數(shù)均明顯高于 BMI<25.0組［分別為（308±73）min和（274±81）min、（872±755）ml和（525±417）ml、25例和 63例，P均<0.05］。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素

2組比較，BMI≥25.0組患者吻合口瘺、胰瘺、腹腔膿腫的發(fā)生率均明顯高于BMI<25.0組（分別為3.9%和0.6%、12.6%和2.6%、6.8%和2.4%，P均<0.05），傷口感染、非手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥（如手術(shù)后肺炎和肝功能惡化）的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BMI<25.0組1例患者死亡。

采用單因素和多因素分析來確定術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺、胰瘺和腹腔膿腫）的危險(xiǎn)因素。表1顯示了有術(shù)后并發(fā)癥的43例患者與無術(shù)后并發(fā)癥的528例患者潛在危險(xiǎn)因素單因素分析的16個(gè)變量結(jié)果。2組比較，其中11個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥與超重（BMI≥25.0組）及接受胰切除術(shù)之間存在顯著相關(guān)性（OR=2.63，95%CI1.22~5.47；OR=3.23，95%CI1.12~9.47）。此外，我們根據(jù)淋巴結(jié)清掃程度對術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究。在進(jìn)行D1和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者中，只有BMI≥25.0是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素（D1組OR=12.53，D2組OR=2.87）（表2）。在接受D3淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者群中，單因素和多因素Logistic回歸分析并未確定BMI≥25.0是術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，超重患者比正常體質(zhì)量患者手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中失血量更多。然而，Gretschel等［5］并未發(fā)現(xiàn)BMI與失血量或手術(shù)時(shí)間之間存在顯著相關(guān)性。根據(jù)Hawn等［6］的研究，較高的BMI與手術(shù)時(shí)間有關(guān)，但它與術(shù)后并發(fā)癥之間不存在相關(guān)性。本研究中，雖然超重被直接視為一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素，但是手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量并沒有被直接認(rèn)定為術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。我們的研究結(jié)果與JCOG9501臨床試驗(yàn)的結(jié)果一致，即接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者的體質(zhì)量過高增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是在接受D3淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中這種相關(guān)性并不存在。本研究中，BMI正常的接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.6%，然而這種發(fā)生率在接受D3淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中增加到14.0%（數(shù)據(jù)未顯示）。因此，我們認(rèn)為在接受D3淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中超重不是手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素。對于接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，還有其他研究人員評估了患者超重與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率之間的關(guān)系。然而，有關(guān)接受D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃切除術(shù)患者中超重對術(shù)后并發(fā)癥的影響的文獻(xiàn)很少。本研究中，接受D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中，超重被認(rèn)為是胃切除術(shù)后并發(fā)癥的唯一一個(gè)不利的預(yù)測因素。因此，在超重的胃癌患者中，不僅接受了D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者需要嚴(yán)密的外科護(hù)理，接受D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者同樣需要。

表1 影響術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

表2 根據(jù)淋巴清掃程度對影響術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在胃切除術(shù)與大腸癌手術(shù)中，糖尿病是促進(jìn)外科手術(shù)部位感染感染的主要危險(xiǎn)因素之一［7］。本研究中，超重患者中的糖尿病發(fā)病率明顯高于正常體質(zhì)量患者，然而糖尿病與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展并無相關(guān)性。這可能是因?yàn)樵谖覀冄芯繉ο笤趪中g(shù)期血糖水平控制良好。實(shí)際上，血糖水平控制不良容易損害血液中性粒細(xì)胞的功能，包括細(xì)胞吞噬功能和殺菌功能［7］。因此，有必要對這一問題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

有研究報(bào)道，與正常體質(zhì)量患者相比，超重患者進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)目明顯較少［4，9］。然而，本研究沒有發(fā)現(xiàn)BMI與切除淋巴結(jié)數(shù)目之間存在相關(guān)性。德國胃癌研究［8］設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)為D2淋巴結(jié)清掃術(shù)需要切除超過25個(gè)淋巴結(jié)。本研究不管是BMI≥25.0組還是BMI＜25.0組，接受D2淋巴結(jié)清掃切除的平均淋巴結(jié)數(shù)為30個(gè)，并且施行了細(xì)致的淋巴結(jié)清掃以根除腫瘤微小病灶。根據(jù)我們的疾病特異性生存分析，超重和胃癌患者的預(yù)后沒有明顯的相關(guān)性。Dhar等［9］的研究顯示，超重患者比低體質(zhì)量患者更多的接受了明顯不成功的淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究存在這種可能性。目前，大家公認(rèn)區(qū)域淋巴結(jié)切除可以使胃癌患者獲得良好的生存。因此，超重患者的生存期的延長與根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)密切相關(guān)。

伴隨疾病的存在和超重有著密切關(guān)系，如心血管疾病、肝功能障礙、肺部疾病和糖尿病。這些疾病對術(shù)后患者的預(yù)后有著十分不利的影響。然而，本研究中BMI≥25.0組和BMI＜25.0組的總體生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)樵诒狙芯恐谐鼗颊叩谋壤^低（18.0%），并且一些肥胖患者（1.3%的患者BMI≥30.0）。另一個(gè)可能的原因是在BMI≥25.0組和BMI＜25.0組之間所有并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，在接受了胃切除術(shù)的胃癌患者中，體質(zhì)量過高增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是，超重不是生存率的預(yù)測因素。超重的胃癌患者在施行胃大部切除術(shù)和根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，需要更加小心。

［1］Sano T，Sasako M，Yamamoto S，et al.Gastric cancer surgery：morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy-Japan Clinical Oncology Group Study 9501 ［J］.J Clin Oncol，2004，22（14）：2767-2773.

［2］Bonenkamp JJ，Songun I，Hermans J，et al.Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients［J］.Lancet，1995，345（8952）：745-748.

［3］Cuschieri A，F(xiàn)ayers P，F(xiàn)ielding J，et al.Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer：preliminary results of the MRCrandomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group［J］.Lancet，1996，347（9007）：995-999.

［4］de Manzoni G，Verlato G，Guglielmi A，et al.Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer［J］.Br JSurg，1996，83（11）：1604-1607.

［5］Gretschel S，Christoph F，Bembenek A，et al.Body mass index does not affect systematic D2 lymph node dissection and postoperative morbidity in gastric cancer patients ［J］.Ann Surg Oncol，2003，10（4）：363-368.

［6］Hawn MT，Bian J，Leeth RR，et al.Impact of obesity on resource utilization for general surgical procedures［J］.Ann Surg，2005，241（5）：821-826.

［7］Yamashita S，Yamaguchi H，Sakaguchi M，et al.Longer-term diabetic patientshaveamorefrequent incidenceof nosocomial infectionsafter electivegastrectomy［J］.Anesth Analg，2000，91（5）：1176-1181.

［8］Siewert JR，B觟ttcher K，Stein HJ，et al.Relevant prognostic factors in gastric cancer：ten-year results of the German Gastric Cancer Study［J］.Ann Surg，1998，228（4）：449-461.

［9］Dhar DK，Kubota H，Tachibana M，et al.Body massindex determines the success of lymph node dissection and predicts the outcome of gastric carcinomapatients［J］.Oncology，2000，59（1）：18-23.