薛松維 北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科主任醫(yī)師

在心電圖報(bào)告中，第一個(gè)要回答的內(nèi)容是關(guān)于心律的診斷。正常人絕大多數(shù)為竇性心律。那么，什么是竇性P波？什么是竇性心律？什么是正常竇性心律以及慢性心率增快是怎么回事？本講將回答這些問(wèn)題。

一、竇性P波（Sinus P Wave）

竇房結(jié)(Sinoatrial Node,SN)的解剖位置在右心房上腔靜脈開(kāi)口處，1907年英國(guó)Keith和Flack發(fā)現(xiàn)并命名。竇房結(jié)內(nèi)的起搏細(xì)胞最多，自律性最強(qiáng)，所以稱為一級(jí)起搏點(diǎn)，或曰正常心臟跳動(dòng)的“最高司令部”。它依次統(tǒng)領(lǐng)著房室結(jié)(Atrioventricular Node,AN)、希氏束(His Bundle,HB)和浦氏纖維(Purkinje’s Fiber,PF)。正常情況下，竇房結(jié)以下的起搏點(diǎn)不表現(xiàn)其起搏功能，因?yàn)樗灰]房結(jié)的頻率走就行了，而在竇房結(jié)功能不足時(shí)，下一位的起搏點(diǎn)可以代替竇房結(jié)行使起搏功能。另外，與血流動(dòng)力學(xué)傳導(dǎo)不同，房室結(jié)是心房與心室間電傳導(dǎo)的唯一通道，具有生理性隱匿傳導(dǎo)功能（記住這點(diǎn)非常重要，為后面理解心動(dòng)過(guò)速形成的基礎(chǔ)）。

竇房結(jié)的激動(dòng)使心房的除極產(chǎn)生了P波，這種P波就稱為竇性P波。如何判斷P波來(lái)自于竇房結(jié)呢？方法很簡(jiǎn)單，主要看P波的方向。竇性P波在Ⅱ?qū)?lián)、AVF導(dǎo)聯(lián)直立（方向向上），在AVR導(dǎo)聯(lián)倒置（方向向下），其他導(dǎo)聯(lián)的P波方向可忽略不計(jì)。P波的形態(tài)、高低、寬窄、大小不影響竇性P波的判斷。

二、竇性心律(Sinus Rhythm)

竇性心律是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，有規(guī)律的沿著正常傳導(dǎo)途徑下傳，并控制了整個(gè)心臟的節(jié)律。

根據(jù)這一概念，只有竇性P波并不能診斷竇性心律，竇性心律還應(yīng)包括竇性P波應(yīng)沿著正常的傳導(dǎo)途徑（即經(jīng)過(guò)房室結(jié)、希氏束、浦氏纖維傳導(dǎo)），并控制了心室。在心電圖上判斷正確的傳導(dǎo)途徑也較簡(jiǎn)單，即P-R間期≥0.12s。如果房室間的傳導(dǎo)有旁道參與，致使竇性P波未經(jīng)過(guò)房室結(jié)而沿著旁道快速下傳，心電圖表現(xiàn)為P-R間期＜0.12s。此時(shí)雖然有竇性P波，但因其傳導(dǎo)途徑不正常仍不能稱其為竇性心律。

特殊情況下，竇性心律合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，竇性P波的正常傳導(dǎo)中斷，其后不伴有QRS波群。此時(shí)心臟被兩個(gè)起搏點(diǎn)控制，形成互相獨(dú)立的兩個(gè)心律。也有學(xué)者認(rèn)為，此時(shí)也應(yīng)稱為竇性心律。

另外，還應(yīng)注意竇性心律不能寫(xiě)成竇性心率，竇性心率指的是竇性心律的頻率和數(shù)率。竇性心律特指竇性節(jié)律。二者不能混為一談。

絕大多數(shù)情況下，判斷竇性心律是根據(jù)竇性P波加上P-R間期≥0.12s。

三、正常竇性心律(Normal Sinus Rhythm)

正常竇性心律是指在上述竇性P波、P-R間期≥0.12s基礎(chǔ)上，加正常心率及節(jié)律規(guī)整兩方面。（見(jiàn)圖6-1）

圖6-1 正常竇性心律

成人心率正常范圍一般為60～100次/min；有些專(zhuān)家認(rèn)為，健康成人心率正常下限可在55次/min，甚至50次/min。同樣竇性心律的上限雖然定在100次/min，但并不是說(shuō)100次/min以下都是正常的。有些學(xué)者提出上限應(yīng)為90次/min。因此，應(yīng)具體分析每個(gè)人的實(shí)際情況，如果一個(gè)人在沒(méi)有精神和體力負(fù)荷的情況下，心率較長(zhǎng)時(shí)間的在90次/min左右，也是不正常的，需要查明原因。

心臟節(jié)律的規(guī)整性體現(xiàn)在每一次心跳的時(shí)間差距上。事實(shí)上，任何兩次心跳間隔都不完全相等，這種情況在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)更加突出。習(xí)慣上將正常竇性心律的節(jié)律規(guī)整定義為一幀心電圖前后心跳時(shí)間差，應(yīng)小于0.12s。在實(shí)際應(yīng)用中，我們測(cè)量P-P間期差或R-R間期差即可得知。

四、慢性心率增快（Chronic Cardiac Rate Accereration）現(xiàn)象

雖然正常竇性心律范圍是60～100次/min，但這其中有許多值得商榷之處。首先許多身體強(qiáng)壯的健康人心率常常低于60次/min，因此有些專(zhuān)家學(xué)者建議將正常竇性心律范圍最低值定于50次/min。其次竇性心律長(zhǎng)期超過(guò)80次/min也是有害的，這就是所謂的慢性心率增快現(xiàn)象，這是近年心內(nèi)科臨床及心電圖界關(guān)注的內(nèi)容之一。

1985年著名的Framingham流行病學(xué)調(diào)查研究顯示長(zhǎng)期慢性心率增快（＞80次/min）與死亡率呈正相關(guān)。另外，有研究顯示慢性心率增快現(xiàn)象是獨(dú)立的心血管病危險(xiǎn)因素，僅次于吸煙，高居第二位。2010年在北京國(guó)際心血管論壇大會(huì)上，我國(guó)心血管病流行病學(xué)專(zhuān)家根據(jù)中國(guó)的調(diào)查研究提出：與心率60～74次/min者相比，心率為75～89次/min及≥90次/min的男性，心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加12%和32%；而心率≥90次/min的女性則增加23%。看來(lái)慢性心率增快現(xiàn)象對(duì)男性更有害。

不明原因的慢性心率增快現(xiàn)象說(shuō)明，患者自主神經(jīng)功能不正常。自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定與平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要保證，而不穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境將增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。心率恰是自主神經(jīng)興奮性與平衡的晴雨表，慢性心率增快表明人體交感神經(jīng)系統(tǒng)處于持續(xù)性激活狀態(tài)。如果竇性心律的頻率每分鐘超過(guò)100次（竇速），患者常因有心悸癥狀而去看醫(yī)生，但如每分鐘在80～100次之間常被人所忽略。因此，這是一個(gè)隱藏更深的健康殺手。慢性心率增快現(xiàn)象應(yīng)該引起我們的高度重視。

[本節(jié)小結(jié)]

1.竇性P波看方向，PⅡ、AVF直立，P AVR倒置；

2.竇性心律由竇性P波及P-R間期≥0.12s組成；

3.正常竇性心律就是上述兩點(diǎn)加上心率正常范圍及節(jié)律規(guī)整。

4.即使是竇性心律，但心率長(zhǎng)期超過(guò)80次/min也是有害的。

[思考題]

28、正常竇性心律的診斷條件有哪些？

29、竇性心率與竇性心律有何區(qū)別？

30、請(qǐng)分析下列心電圖。

31、什么叫慢性心率增快現(xiàn)象，有何危害？