李端明

肝硬化是臨床常見病多發(fā)病，常常會導致門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥形成后由于門靜脈血流受阻，從而引起充血性脾大、脾功能亢進，并使門靜脈系及腔靜脈系間的交通支擴張引起消化道出血等血流動力學異常為特點的癥侯群。食管胃底曲張靜脈破裂出血是主要死亡原因，內(nèi)科治療僅部分患者可暫時控制出血，外科治療方法主要有斷流術、分流術及斷流術加分流術［1］。為了能夠進一步了解3種手術方式臨床效果，我們對此進行了研究，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2002～2008年本院進行手術治療肝硬化門靜脈高壓癥患者298例，其中男190例，女108例;年齡41～72歲，平均59.6歲。全組患者經(jīng)內(nèi)鏡或食管鋇餐檢查均有輕、中、重度食管胃底靜脈曲張，人院前有上消化道大量出血史，出血1～3次208例。肝功能Child分級:A級168例，B級130例．

1.2 方法

1.2.1 分組 將298例手術治療肝硬化門靜脈高壓癥患者依據(jù)手術方式分為分流組91例，斷流組97例，分流斷流聯(lián)合組110例。分流組91例，其中脾腎分流術51例，脾腔分流術40例;斷流組97例，其中賁門周圍血管離斷術86例，賁門周圍血管離斷加食管橫斷吻合術11例;分流斷流聯(lián)合術110例，其中賁門周圍血管離斷加脾腔分流術84例，加脾腎分流術26例。

1.2.2 觀察內(nèi)容 觀察3組開腹、手術后自由門靜脈壓力(FPP)并進行比較;觀察3組病例肝性腦病發(fā)生率、再出血率、術后生存率并進行比較。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 自由門靜脈壓力(FPP) 3組病例均與開腹后首先經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管動態(tài)監(jiān)測自由門靜脈壓力(FPP)，觀察開腹、手術后自由門靜脈壓力變化并進行比較。具體見表1。

2.2 觀察內(nèi)容 觀察3組病例肝性腦病發(fā)生率、再出血率、術后生存率并進行比較，見表2。

表1 各組自由門靜脈壓力變化(±s)

表1 各組自由門靜脈壓力變化(±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計學分析，斷流組自由門靜脈壓力下降最明顯，與分流組、分流斷流聯(lián)合組比較P＜0.05有統(tǒng)計學差異性

組別 開腹 手術后 平均下降分流組37.29±6.58 27.86±7.26 9.85±7.27 38.65±6.84 25.49±6.24 14.12±6.93斷流組 37.48±7.21 32.18±9.25 3.98±6.88分流斷流聯(lián)合組

表2 3組觀察內(nèi)容(n，%)

3 討論

通過本組觀察，斷流組自由門靜脈壓力下降最明顯，但斷流組再出血率明顯高于分流組、分流斷流聯(lián)合組;分流組肝性腦病發(fā)生率達13.18%，明顯高于斷流組、分流斷流聯(lián)合組。斷流術治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血，認為它可維持一定的門靜脈壓力，增加向肝門靜脈血灌注量，止血效果確切;手術創(chuàng)傷小，近期止血率高，術后肝性腦病少，易于推廣［2］。術后胃脾區(qū)的靜脈高壓狀態(tài)增加了門靜脈高壓性胃病的發(fā)生，且側支血管再生形成新的曲張靜脈，術后遠期再出血率也增高，高達10%～30%。分流術可有效降低門靜脈壓力，術后再出血可能性小，但分流后門靜脈血流量大幅度降低，導致向肝血流量減少，肝性腦病的發(fā)生率高達30%［3］，而且手術創(chuàng)傷大，對肝功能影響大。聯(lián)合斷流和分流的優(yōu)點外，與斷流加脾腎分流比較，在操作上由于下腔靜脈位置恒定，手術成功率高;聯(lián)合斷流和分流術后胃脾區(qū)門靜脈高壓帶與腸系膜區(qū)門靜脈低壓帶，有顯著壓力階梯差。因此，門靜脈循環(huán)能自身進行改變和調整，以達到新的血流動力學的動態(tài)平衡［4］。能有效控制食管胃底曲張靜脈出血、消除脾功能亢進，又不加重肝功能損害。脾腎靜脈分流降低了門靜脈壓.防止門靜脈高壓性胃病，避免術后形成難以控制的腹水.防止側支循環(huán)的再建立，預防再出血，因其分流量較小，其減少肝臟門脈血灌注的作用與斷流術增加肝臟門脈灌注的作用相抵，不會影響向肝血流，因而具有保護肝功能、降低了腦病發(fā)生作用。斷流術和分流術的聯(lián)臺術式，操作復雜，創(chuàng)傷大，應嚴格掌握適應證。選擇肝功能child A、B級的患者手術，時于少數(shù)肝功能child c級患者，有出血史，40歲以下，經(jīng)過充分術前準備，情況改善后也可擇期手術。

總之，對不同手術方式治療肝硬化門靜脈高壓癥各有不同特點和缺點分流斷流聯(lián)合手術方式具有分流、斷流的優(yōu)點，又避免了缺點，分流斷流聯(lián)合治療肝硬化門靜脈高壓癥是首選手式。

［1］ 張曙光.門靜脈高壓癥不同手術方式對門靜脈系統(tǒng)血流動力學影響.中華普通外科雜志，2002，17(3):143-145．

［2］ 冷希圣.加強對肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療研究.中華普通外科雜志，2002，17(3):133-134．

［3］ 戴志杰.門靜脈系統(tǒng)血液動力學改變與手術方式的選擇.肝膽胰外科雜志，2005，17(3):255-258．

［4］ 劉占李.斷流術對肝硬化門靜脈高壓大鼠胃黏膜影響的研究.第三軍醫(yī)大學學報，2004，26(4):12．