髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定在腰骶段骨折脫位的初步應(yīng)用

彭朝華，楊 彬，楊 軍，袁自生，王瀚儀

四川省眉山市人民醫(yī)院骨科，四川眉山 620010

腰骶骨盆固定技術(shù)一直是脊柱外科領(lǐng)域的研究熱點和難點，特別是關(guān)于如何提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性和融合率方面。自Galveston技術(shù)應(yīng)用以來，聯(lián)合髂骨釘固定得到多數(shù)外科醫(yī)生認可，逐步應(yīng)用于治療骶骨腫瘤、腰骶結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)損傷、脊柱側(cè)凸等[1-2]。本文11例腰骶骨折脫位采用髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定取得了較好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月～2009年2月共對11例腰骶骨折脫位行髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定，其中，男9例，女2例；年齡25～62歲，平均42.7歲。致傷原因：高處墜落傷8例，重物砸傷3例。損傷節(jié)段：L5S18例，L5S22例，L5S31例。AO 分型[1]：均為 C 型損傷，其中C1型7例，C2型3例，C3型1例；ASIA神經(jīng)功能分級[2]：B級3例，C級6例，D級2例。術(shù)前均行X線及CT檢查?；颊邆笾潦中g(shù)時間為7～20 d，平均10.3 d。

1.2 手術(shù)方法

全麻后患者俯臥位，行后正中切口，充分暴露傷椎及上位相鄰正常椎體的后方結(jié)構(gòu)，雙側(cè)髂后上下棘。首先于正常椎置入6.5 mm腰椎椎弓根螺釘，然后選髂后上棘為髂骨釘入點，用骨圓鑿鑿除足夠骨質(zhì)，形成一方形約2 cm×2 cm的骨槽容納髂骨釘尾部。在C臂X線機監(jiān)測下確定進釘方向沿髂骨翼方向與頂端相平行，且兩釘?shù)篮笱娱L線要在中線相交，用2.0 mm克氏針沿此方向插入到希望的深度，球形探子探查釘?shù)朗欠裨谒枨患笆欠翊┩腹桥瑁z錐攻絲，再次球形探子探查釘?shù)馈＿x用直徑為7～8 mm、長度為7～8 cm萬向（多軸）髂骨釘沿釘?shù)婪较驍Q入擰緊，再行半椎板（或全椎板）切除椎管減壓。選擇合適長度的縱形連接棒，經(jīng)預(yù)彎后將髂骨釘和其他椎弓根螺釘上的螺帽擰緊，擰緊前可通過撐開或加壓來獲得良好的骨折復(fù)位，然后安放橫連桿。采用髂骨進釘點骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨。術(shù)后第2天開始下肢康復(fù)訓(xùn)練，第7～14天開始腰背肌等長收縮鍛煉，3周后在腰骶支具保護下離床活動。

1.3 隨訪和評價方法

采用ASIA評分標(biāo)準評定術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。比較術(shù)前、術(shù)后和隨訪時X線片評價骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定的位置。同時通過術(shù)后三維CT評價植骨融合情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

手術(shù)出血 300～800 ml，平均 450ml；手術(shù)時間 100～240min，平均150 min。

2.2 隨訪情況

本組11例患者隨訪12～24個月，平均16個月。隨訪時間分別為術(shù)后3、6、12、18、24個月。所有患者在術(shù)后12個月時神經(jīng)功能均有ASIA分級I級或I級以上恢復(fù)（表1）。1例患者在術(shù)后24個月時神經(jīng)功能無進一步恢復(fù)。

表1 術(shù)前、術(shù)后ASIA分級

2.3 影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后X線片示骨折復(fù)位效果均滿意。隨訪時無一例斷釘、斷棒及螺釘拔出，螺釘周圍無骨質(zhì)吸收及硬化。術(shù)后6個月時骨折均愈合，三維CT顯示腰骶椎全部骨性融合。

3 討論

腰骶骨折脫位在脊柱損傷中相對少見。輕度損傷可保守治療，療效滿意；嚴重損傷將破壞脊柱穩(wěn)定性并可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷，常需手術(shù)恢復(fù)脊柱力線及重建脊柱穩(wěn)定性，并行神經(jīng)減壓為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件。隨著椎弓根螺釘技術(shù)的成熟，脊柱的大部分損傷從后路已經(jīng)得到了有效解決，但對于腰骶這一特殊部位不穩(wěn)定損傷，如何選擇行之有效的固定方式值得我們探討。

3.1 髂骨釘聯(lián)合椎弓根釘固定在腰骶骨折脫位中應(yīng)用的可行性

腰骶不穩(wěn)定損傷發(fā)生在腰骶結(jié)合部，將引起S1~3椎體、椎弓根及骶骨翼結(jié)構(gòu)破壞，致骶骨椎弓根螺釘、骶骨翼螺釘無法有效固定，要重建腰骶部的穩(wěn)定性，必須行腰骶骨盆間固定。蘇汝堃等[3]的生物力學(xué)研究及臨床療效觀察表明：髂骨釘與腰骶椎弓根螺釘連接技術(shù)具有維持腰骶骨盆間穩(wěn)定性的生物力學(xué)優(yōu)勢，此技術(shù)在腰骶骨盆固定的穩(wěn)定性最好，各種運動狀態(tài)下的活動度均明顯減少。近年來髂骨釘已經(jīng)運用于治療骶骨腫瘤，腰骶結(jié)核，需固定髂骨的脊柱畸形等[4-5]。髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)優(yōu)勢及臨床運用，提供了在腰骶不穩(wěn)定損傷中運用的理論和實踐基礎(chǔ)。

3.2 髂骨釘固定術(shù)的手術(shù)操作要點和注意事項

3.2.1 髂骨釘?shù)娜朦c定位及進釘方向 利用髂骨釘在髂骨上的固定及其與腰骶部連接的研究還不多，在進釘位置和方向的選擇上，如何找出一種兼顧解剖安全和力學(xué)強度的方法是需要探討的問題。據(jù)解剖標(biāo)本研究分析認為髂骨釘進釘位置在髂后上棘最為合理，此處既暴露方便又符合內(nèi)固定力學(xué)方向。操作時需先在髂后上棘用骨圓鑿鑿出足夠骨質(zhì)，形成一方形約2 cm×2 cm的骨槽容納髂骨釘尾部，以避免髂骨釘尾部突出頂壓皮膚引起局部疼痛，甚至形成潰瘍，但需保留髂骨外板以防止內(nèi)固定突出；同時應(yīng)選擇萬向（多軸）髂骨釘以便在脊柱兩側(cè)置棒，減少術(shù)中過多過度塑形彎棒操作。雙側(cè)腰骶骨盆固定時髂骨釘進釘方向宜沿髂骨翼方向與頂端相平行，且兩釘?shù)篮笱娱L線要在中線相交，這樣既能加強腰骶骨盆間整體上各個方向的穩(wěn)定性，又能保證內(nèi)固定系統(tǒng)雙側(cè)受力均勻。也有人主張從雙側(cè)髂后上棘向髂前下棘方向打入髂骨釘，此通道中有兩個狹窄點，對髂骨釘可起錨固作用[6]。進釘時與矢狀面呈 50°～70°角、與垂直面呈 15°～25°角，這樣選擇進釘方向可與骶髂關(guān)節(jié)負重立線方向基本保持一致[7]。

3.2.2 髂骨釘?shù)闹睆胶烷L度 由于人體中腰骶骨盆間所承受的力學(xué)載荷在全段脊柱中最大，故對用于其間的內(nèi)固定材料的力學(xué)性能要求也提高，因此必須選擇高強度的釘棒系統(tǒng)。目前增強螺釘固定強度的方式有增加長度和直徑、骨水泥強化、填塞植骨等方式。盡管增加直徑能夠相應(yīng)增加螺釘?shù)陌纬隽?，但通過對髂骨的影像解剖學(xué)研究[7]發(fā)現(xiàn)髂骨易存在2個狹窄區(qū)，其中第2個狹窄區(qū)決定了螺釘?shù)闹睆?，這也限制了通過增加髂骨釘直徑來提高螺釘拔出力的應(yīng)用前景。對髂骨的長短釘進行生物力學(xué)比較表明：短釘重建能夠獲得與長釘相同的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，但是長釘?shù)淖畲蟀纬隽γ黠@高于短釘。鄭召民等[8]認為短釘PMMA強化后可獲得與長釘同樣的固定強度和抗疲勞能力，特別是骨質(zhì)疏松者。應(yīng)用直徑為7～8 mm，長度為7～8 cm的髂骨釘（骨質(zhì)疏松者加用骨水泥強化）既能達到生物力學(xué)要求，又能防止穿出骨皮質(zhì)。

3.2.3 植骨的重要性 腰骶結(jié)合部不穩(wěn)定損傷常合并神經(jīng)損傷，常需行椎板切除，椎管減壓，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件，而減壓后脊柱后拄的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也會進一步破壞。應(yīng)用髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定，所有應(yīng)力負荷都將作用于內(nèi)固定系統(tǒng)，從而易產(chǎn)生內(nèi)固定系統(tǒng)的金屬疲勞，因此對減壓后的脊柱行后外側(cè)植骨融合尤顯重要。有學(xué)者認為椎間或橫突間植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定性防止術(shù)后斷釘?shù)挠行Х椒ㄖ籟9]。我們常規(guī)采用髂骨進釘點骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨達到骨性融合來防止內(nèi)固定失敗。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點

3.3.1 操作簡單方便，不易損傷血管神經(jīng)，對脊柱的活動影響較小 與Luque-Galveston器械固定術(shù)[10]相比優(yōu)勢明顯，使用萬向髂骨釘操作主要具有：①操作靈活，安裝方便；②降低了彎棒難度，又便于手術(shù)時內(nèi)固定的連接，縮短了手術(shù)時間；③通過鎖扣棒連接，避免了棒于折彎處斷裂[11]。在C臂X線機監(jiān)測下確定進釘方向，克氏針探道，使用合適直徑及長度的髂骨釘不易穿出骨皮質(zhì)對神經(jīng)血管造成損傷。髂骨釘雖然固定L5與髂骨，降低了其間的旋轉(zhuǎn)活動，但對L5S1的屈伸活動并無影響[12]。

3.3.2 復(fù)位滿意，固定可靠 螺釘置于腰椎椎弓根及髂骨內(nèi)外板之間，具有較大的抗拔出力和把持力。術(shù)中可通過撐開或加壓使骨折獲得良好的復(fù)位，通過螺帽擰緊，螺紋齒合，固定堅強可靠。

3.3.3 符合生物力學(xué)原理，重建了腰骶骨盆間穩(wěn)定性，為神經(jīng)減壓提供了保障 蘇汝堃等研究報道[3]，髂骨釘在腰骶骨盆固定中的生物力學(xué)研究及臨床療效觀察認為髂骨釘與腰骶椎弓根釘連接技術(shù)是維持腰骶骨盆間穩(wěn)定的理想術(shù)式。腰骶骨折脫位采用髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定進行復(fù)位固定，總體效果滿意，但因本組病例數(shù)尚少，復(fù)位固定的生物力學(xué)及遠期療效有待進一步觀察和研究。

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