果崇慧，楊 青

(1.河北省秦皇島市工人醫(yī)院，河北 秦皇島 066200;2.河北省秦皇島市婦幼醫(yī)院，河北 秦皇島 066001)

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女的常見(jiàn)疾病，雖屬良性疾病，但具有惡性生物學(xué)行為，病變累及廣泛，具侵襲性和復(fù)發(fā)性，常引起不孕，屬難治之癥[1]。其發(fā)病機(jī)理尚未明確，目前的治療方法主要包括手術(shù)治療和藥物治療，但單獨(dú)應(yīng)用治愈率低。手術(shù)清除肉眼可見(jiàn)病灶后，給予促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)或孕三烯酮可預(yù)防復(fù)發(fā)，提高妊娠率，防止惡變[2-3]。為此，筆者比較了GnRH-a或孕三烯酮預(yù)防術(shù)后病變復(fù)發(fā)、增加妊娠的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的經(jīng)保守性手術(shù)治療及病理確診為子宮內(nèi)膜異位癥的患者100例，均為Ⅲ期、Ⅳ期且不孕的患者，在術(shù)前3個(gè)月內(nèi)均未服用任何激素類藥物，肝、腎功能均正常，均自愿選擇治療方案。將其隨機(jī)均分為A組和B組，兩組患者在年齡、疾病分期上均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者于月經(jīng)后3～7 d內(nèi)住院，術(shù)前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)中全面探查盆腔，了解病灶情況，分離粘連，切除內(nèi)膜異位癥病灶，對(duì)盆腔腹膜異位灶行電凝燒灼，對(duì)卵巢巧克力囊腫行囊腫剝除術(shù)。術(shù)中行輸卵管通液，若有輸卵管阻塞則行輸卵管造口術(shù)。術(shù)后5 d內(nèi)，A組給予注射用醋酸曲普瑞林(商品名達(dá)菲林，法國(guó)博福-益普生制藥公司)3.75 mg肌肉注射，每隔28 d 1次，共6次;B組給予孕三烯酮(商品名內(nèi)美通，英國(guó)安萬(wàn)特醫(yī)藥有限公司)2.5 mg口服，每周2次，共6個(gè)月。所有患者自手術(shù)日開(kāi)始隨訪，用藥期間每月復(fù)診1次，停藥后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)診1次，至少隨訪2年。每月監(jiān)測(cè)肝、腎功能，觀察患者癥狀緩解、妊娠及復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)囊腫或再次出現(xiàn)周期性、進(jìn)行性加重的下腹痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較[例(%)]

2.2 不良反應(yīng)

用藥期間，A組患者均在2月內(nèi)閉經(jīng)，停藥后1月月經(jīng)復(fù)潮，均無(wú)肝腎功能損害。B組患者有5例發(fā)生肝功能損害，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)。肝功能損害發(fā)生情況兩組有明顯差異(P＜0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，病理形態(tài)為良性，但具有侵襲、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為，故有“良性癌”之稱。保守性手術(shù)治療可去除和減少肉眼可見(jiàn)的異位病灶，但對(duì)微小病灶和浸潤(rùn)較深的病灶則不易清除，且盆腔嚴(yán)重粘連也影響操作。在雌激素的作用下，這些異位內(nèi)膜可再次復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜異位癥5年復(fù)發(fā)率可達(dá)19%，7年復(fù)發(fā)率達(dá)31.6%[4]。復(fù)發(fā)的生物學(xué)基礎(chǔ)是異位內(nèi)膜細(xì)胞可以存活，并有激素維持[5]。因此，手術(shù)后應(yīng)用藥物治療很有必要。術(shù)后應(yīng)用GnRH-a或孕三烯酮可以提高緩解率、妊娠率，降低復(fù)發(fā)率[3]。

異位內(nèi)膜囊壁上雌孕激素受體陽(yáng)性率達(dá)75%[6]。孕三烯酮為非飽和的19-去甲睪酮的衍生物，具有復(fù)雜的激素與抗激素特性。孕三烯酮一方面可通過(guò)抑制垂體促性腺激素，使黃體生成素和促卵泡成熟激素下降，進(jìn)一步抑制卵巢功能，減少雌激素的合成;另一方面可直接抑制子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜，使異位病灶細(xì)胞失活及退化。但孕三烯酮對(duì)肝臟的損傷較大，患者治療依從性較差。醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林)是一種人工合成的GnRH-a，與受體的親和力比GnRH更強(qiáng)。正常情況下，下丘腦分泌GnRH呈脈沖式、使用GnRH-a后，藥物持續(xù)作用于垂體，可通過(guò)耗竭垂體GnRH受體，使垂體促卵泡成熟激素和黃體生成素節(jié)律分泌消失，從而抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌、孕激素水平顯著下降，起到藥物暫時(shí)去勢(shì)作用。GnRH-a長(zhǎng)期使用后，可使異位子宮內(nèi)膜萎縮，甚至死亡。GnRH-a還可降低子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者在位內(nèi)膜一氧化氮的表達(dá)，提高子宮和子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，從而改善生育功能[7]。

Telima等[8]報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用GnRH-a的患者臨床癥狀明顯減輕，且在第2次探查時(shí)腹膜種植更少。本研究結(jié)果顯示，在患者行保守性手術(shù)治療后，應(yīng)用GnRH-a緩解率更高、復(fù)發(fā)率更低。子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率高達(dá)50%，其中20%的患者有中度以上病變。術(shù)后接受GnRH-a治療者的妊娠率高于丹那唑、孕激素類藥物者[9-10]。本研究結(jié)果顯示，停藥后與應(yīng)用孕三烯酮比較，應(yīng)用GnRH-a妊娠率明顯提高。另外，孕三烯酮對(duì)肝臟功能有損害，而GnRH-a對(duì)肝臟等重要臟器損害性小，無(wú)男性化作用，可反復(fù)應(yīng)用，患者依從性亦較好。對(duì)于較大的巧克力囊腫，GnRH-a雖然不能根治，但術(shù)前用藥可軟化病灶、松解粘連而有利于手術(shù)進(jìn)行，術(shù)后用藥也可使殘余小病灶萎縮[11]。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后應(yīng)用GnRH-a治療，可降低疾病復(fù)發(fā)率，提高患者緩解率和妊娠率，比孕三烯酮具有更好的療效且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。但由于目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，故其治療子宮內(nèi)膜異位癥的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察和證實(shí)。

[1]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的任務(wù)與展望[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(10):649.

[2]邵方怡，王勁紅，王雅萍，等.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后米非司酮與孕三烯酮輔助治療臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(8):621-622.

[4]Loverro G，Carriero C，Rossi AC，et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stageⅢ-Ⅳ endometriosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，136(2):194-198.

[5]郎景和.宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)與臨床研究的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(3):129-130.

[6]Wang Z，Yoshida S，Negoro K，et al.Polymorphisms in the estrogen receptor beta gene but not estrogen receptor alpha gene affect the risk of developing endometriosis in a Japanese population[J].Fertil Steril，2004，81(6):1 650-1 656.

[7]王建華，周馥貞，董旻岳，等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者在位內(nèi)膜一氧化氮合成酶表達(dá)的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(6):383-387.

[8]Telima S，Apter D，Reinila M，et al.Placebo-controlled comparison of hormonal and biochemical effects of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1990，36(1-2):97-105.

[9]Vercellini P，Crosignani PG，F(xiàn)adini R，et al.A gonadotropin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis[J].Br J Obstet Gynecol，1999，106(7):672-677.

[10]Bergqvist A，Bergh T，Hogstrom L，et al.Effects of triptorelin versus placebo on the symptoms of endometriosis[J].Fertil Steril，1998，69(4):702-708.

[11]舒小慶.GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7(10):123-124.