張玉紅

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院功能科（湖北恩施 445000）

腹腔鏡“保膽取石術(shù)”近年來已成為膽囊結(jié)石患者首先考慮的手術(shù)方式。但是，不是每個膽囊結(jié)石患者都具有“保膽取石術(shù)”的適應(yīng)癥，因此術(shù)前需診斷膽囊疾病、評估膽囊功能，以確定治療方案。由于超聲檢查無痛、無損害、方便、低廉、無輻射、不需造影等優(yōu)點(diǎn)，在臨床診斷膽囊結(jié)石病并評估膽囊功能上居主導(dǎo)地位?，F(xiàn)對我院2007年以來26例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡保膽取石術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以評價超聲診斷在腹腔鏡保膽取石術(shù)前、術(shù)后的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 26例均經(jīng)腹腔鏡保膽取石術(shù)證實(shí)的膽囊結(jié)石患者。其中男18例，女8例，年齡8～45歲，平均年齡28歲。

1.2 儀器 PHILIPS HD11型和SIEMENS彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率 1.6～4.0 MHz。

1.3 檢查方法 患者禁食8 h以上，空腹檢查;對過度肥胖、腹腔內(nèi)腸氣干擾、膽囊及肝內(nèi)外膽管顯示欠滿意者囑素食，并口服乳酸菌素片3d后，8h空腹檢查。超聲常規(guī)掃查肝、膽、胰，對膽囊和三管（膽總管、膽囊管和肝總管)進(jìn)行縱、橫、斜不同切面連續(xù)掃查，觀察膽囊大小、囊壁厚度及變化、囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)數(shù)目大小、有無聲影和移動度等;觀察三管是否通暢、有無結(jié)石等病變、相互解剖關(guān)系有否變異等。測量膽囊的三個徑線;并囑患者高脂飲食（兩個油煎雞蛋)30～45 min，測量膽囊三個徑線，比較脂餐前、后膽囊大小，了解膽囊的收縮功能。本組26例患者超聲檢查顯示:膽囊多發(fā)結(jié)石患者19例，膽囊內(nèi)可探及大小不等的強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小為3～28 mm不等，后方伴聲影，可移動，其中兩例膽囊壁可見大小為1～2mm強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征;膽囊結(jié)石（單發(fā))患者7例;所有患者在入院時超聲檢查均可見膽囊壁增厚，稍毛糙，厚度約4～7 mm，經(jīng)抗生素治療后復(fù)查膽囊壁＜4 mm。術(shù)后1周、6月、1年、2年復(fù)查膽囊功能，并作好記錄。

1.4 手術(shù)方式 對于符合我院腹腔鏡保膽術(shù)適應(yīng)癥的患者，經(jīng)患者同意并配合，均在全麻下采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)四戳孔，常規(guī)氣腹后入腹腔，使用纖維膽道鏡自膽囊底部切口導(dǎo)入膽囊腔內(nèi)，探查并取盡結(jié)石，置入標(biāo)本袋，并鏡下觀察有無膽汁進(jìn)入膽囊內(nèi)，確定膽囊管通暢后，膽囊底部切口用5－0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合，將標(biāo)本袋自右肋緣下孔取出，Winslow孔處常規(guī)放置雙套管腹腔引流管一根。

圖1 膽囊內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，前壁可見強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征

2 結(jié)果

圖2 和圖1為同一病人，保膽取石術(shù)后半年復(fù)查的超聲圖片，膽囊壁光滑

26例患者，超聲檢查膽囊內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)，其大小數(shù)量不等，膽囊多發(fā)結(jié)石患者19例，其中合并膽囊壁間結(jié)石2例，膽囊結(jié)石（單發(fā))患者7例，經(jīng)抗生素治療后膽囊壁光滑或稍增厚小于4.0 mm的患者26例，其中2例患者超聲檢查見膽囊壁可見多個（4～5個)大小為1～2 mm的膽囊壁間結(jié)石，2例合并膽囊壁間結(jié)石的患者強(qiáng)烈要求采取保膽取石術(shù)。26例膽囊結(jié)石患者成功的在全麻下行腹腔鏡保膽取石術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，2例合并膽囊壁間結(jié)石患者術(shù)中腔鏡直視下取盡膽囊壁間結(jié)石。所有患者于術(shù)后1周、6月、1年、2年常規(guī)超聲檢查，均顯示膽囊大小正常，膽囊壁光滑，厚度小于3.0 mm，膽汁透聲好，脂餐實(shí)驗(yàn)陽性，膽囊收縮功能正常;1例合并膽囊壁間結(jié)石患者1年后可見膽囊壁間結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，治療方法主要是外科手術(shù)切除膽囊。但近年來，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥逐漸引起重視，如消化道癥狀（膽囊切除術(shù)后綜合征)，結(jié)腸癌發(fā)生率增高，肝損害等［3－4］，治療上頗為棘手。在治療疾病的同時，保留功能良好膽囊的呼聲越來越高。腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)逐漸被大多數(shù)年輕膽囊結(jié)石患者所接受。

超聲顯像是腹腔鏡保膽取石術(shù)前不可缺少的影像檢查，本組26例超聲診斷與手術(shù)符合率達(dá)98%。超聲檢查可明確診斷膽囊結(jié)石的數(shù)目、大小和膽囊的形態(tài)、大小和囊壁厚度、膽囊壁是否毛糙及膽囊壁與周邊組織的粘連情況、膽流有無梗阻及有無并發(fā)癥的發(fā)生等;膽囊填滿型結(jié)石是保膽手術(shù)的禁忌癥。結(jié)合膽囊脂餐試驗(yàn)還可以檢查膽囊的收縮功能，脂餐前、后分別測量膽囊的徑線，根據(jù)計(jì)算公式:膽囊的收縮率%=（空腹三徑乘積－脂餐后三徑乘積)/空腹三徑乘積×100%;膽囊收縮率大于30%以上稱之為功能性膽囊結(jié)石病［5］;對膽囊收縮率小于30%的稱之為非功能性膽囊結(jié)石病。

腹腔鏡保膽取石術(shù)成功的關(guān)鍵在于嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。我院本術(shù)式的適應(yīng)癥:①年齡小于45歲;②無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重心、肺、肝功能不全及凝血機(jī)制障礙的疾病史;③超聲檢查:膽囊壁小于4 mm的功能性膽囊結(jié)石病;④2周內(nèi)無膽囊結(jié)石無急性發(fā)作病史;⑤膽囊填滿型結(jié)石為禁忌癥，多發(fā)膽囊壁間結(jié)石患者盡量采取膽囊切除術(shù);⑥患者要求保留膽囊意愿強(qiáng)烈。膽囊結(jié)石病與膽囊炎互為因果，常同時存在，膽囊結(jié)石會導(dǎo)致膽囊炎的發(fā)生，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已祝懩冶谠龊衽c周邊組織粘連，影響膽囊功能，膽囊結(jié)石逐漸增大增多，甚至?xí)绊懩懥髑闆r及膽囊的調(diào)節(jié)功能。本組26例患者術(shù)前診斷膽囊結(jié)石明確，經(jīng)抗生素治療后，膽囊壁不增厚水腫，尚光滑，脂餐實(shí)驗(yàn)陽性，其中2例膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽囊壁間結(jié)石的患者本院醫(yī)師建議采取膽囊切除術(shù)，但患者為年輕女性，強(qiáng)烈要求采取保膽取石術(shù)，并愿意承擔(dān)復(fù)發(fā)可能的后果。術(shù)后兩年超聲定期復(fù)查，25例患者膽囊內(nèi)未見異?；芈?，2例合并膽囊壁間結(jié)石的患者其中一例膽囊壁可探及膽囊壁間結(jié)石復(fù)發(fā)。沈磊［6］等研究表明膽囊多發(fā)壁間結(jié)石患者建議采取膽囊切除術(shù)。本組24例病例超聲診斷明確，符合我院腹腔鏡保膽取石術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)后復(fù)查膽囊未見異常;2例合并有膽囊多發(fā)壁間結(jié)石的有1例出現(xiàn)膽囊壁間結(jié)石的復(fù)發(fā)。本研究表明保留一個健康的膽囊是腹腔鏡保膽取石術(shù)的最終目的，只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，采取這種術(shù)式是越早越有利。

在臨床上推廣應(yīng)用本術(shù)式的關(guān)鍵是如何預(yù)防膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。毋庸置疑，只要膽囊存在，就存在結(jié)石復(fù)發(fā)的問題。膽囊結(jié)石發(fā)生的原因及機(jī)制目前尚不十分清楚。目前有學(xué)者提出通過術(shù)后藥物治療，超聲檢查膽囊功能恢復(fù)，改變飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣等可以降低膽囊結(jié)石的發(fā)生率。本院患者術(shù)后6月、1年、2年超聲檢查結(jié)果顯示膽囊功能正常，無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，以術(shù)后5年超聲檢查結(jié)石復(fù)發(fā)率來衡量保膽手術(shù)的可行性是合理的。

超聲診斷膽囊膽道疾病準(zhǔn)確，為臨床開展腹腔鏡保膽取石術(shù)提供了良好的選擇依據(jù)，術(shù)中困難準(zhǔn)備充分，術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測、手術(shù)后期復(fù)查方便準(zhǔn)確，可客觀的評價腹腔鏡保膽取石手術(shù)的在臨床中應(yīng)用價值。其遠(yuǎn)期的療效有待于更進(jìn)一步增加研究病例和延長隨訪時間。

［1］崔健，余云.膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥——一個不容忽視的外科問題［J］.肝膽胰外科雜志，2000（12):5－6.

［2］Flum DR，Cheadle A，Prela C，et al.Bile Duct injury during cholecystectomy and survival in Medicare Beneficiaries［J］.JAMA，2003，290:2168－2173.

［3］谷吳，曹峻，趙晉明，等.國內(nèi)保膽取石薈萃分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（22):3355－3357.

［4］沈磊，劉衍民，文輝清，等.膽囊壁結(jié)石微創(chuàng)保膽手術(shù)價值的探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，6（6):572－576.