譚春瓊

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院（湖北恩施 445000）

拉米夫定是目前公認的有效而安全的一種能抑制乙肝病毒（HBV)復(fù)制的胞嘧啶核苷類藥。但長期使用可誘發(fā)部分患者體內(nèi)HBV－YMDD基因變異，出現(xiàn)耐藥性［1］。由于慢性乙肝（乙肝)抗病毒藥物的持續(xù)應(yīng)答率低和藥物耐藥的發(fā)生［2－3］，初始治療階段聯(lián)合治療可以提高持續(xù)應(yīng)答和減少耐藥發(fā)生率，因此聯(lián)合治療是研究治療乙肝的一個主要趨勢。有實驗顯示促肝細胞生長素在用藥后短時間內(nèi)能有效促進肝臟DNA的合成，促進肝細胞再生，降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)，加速肝組織修復(fù)［4］，同時還能減少膠原纖維形成和纖維組織增生。2008年4月－2009年4月我科采用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合促肝細胞生長素治療64例乙肝患者，并與拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合治療做對照，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2008年4月－2009年4月在本院就診的乙肝患者128例，納入標準:①符合乙肝診斷標準［4］;②患者年齡16～65歲。排除標準:①排除HAV、HCV、HDV、HEV等重疊感染以及其他原因（如乙醇、藥物、自身免疫等)引起的肝臟損害;②合并有其它心、腎等嚴重危及生命的疾病和精神病患者;③依從性差者。所有患者治療前12個月內(nèi)均未接受其他抗病毒藥物或免疫調(diào)節(jié)劑治療。入選患者隨機分成觀察組和對照組。觀察組包括男30例、女34例，年齡（34.2±2.9)歲;對照組包括男28例、女36例，年齡（35.6±3.2)歲，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05)。

1.2 方法 ①對照組:采用拉米夫定和阿德福韋聯(lián)合，拉米夫定，每次100 mg/d，口服;阿德福韋酯10 mg/d，口服。②觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用促肝細胞生長素（北京四環(huán)藥業(yè)公司生產(chǎn))120 mg加入10%葡萄糖注射液250ml，1次/d靜脈滴注，連用5周停藥。3個月為1個療程，2個療程后評定療效。

1.3 效果評價 根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中乙肝抗病毒治療標準。顯效:主要癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換，定量血清HBV－DNA＜105拷貝/mL;有效:主要癥狀基本消失，肝功能復(fù)常，定量血清HBV－DNA＜105拷貝/ml，HBeAg仍陽性;無效:未達到上述指標者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件處理。組間臨床療效比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

從見表1可見，觀察組臨床顯效率和總有效率均高于對照組，兩組比較，具有顯著差異（P＜0.05)。兩組均未見明顯的不良反應(yīng)。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%)

3 討論

拉米夫定通過抑制HBV復(fù)制，使血清ALT恢復(fù)正常，改善肝臟炎癥活動，延緩纖維化的進展［5－6］。但長期應(yīng)用后發(fā)生臨床耐藥的幾率可達70%或更高，而且某些拉米夫定耐藥者會使肝病加重甚至發(fā)生重型肝炎。阿德福韋酯是新一代核苷類似物，是活性成分阿德福韋的前體藥物。體內(nèi)外試驗顯示，阿德福韋可有效抑制HBV復(fù)制，不僅對野生株有良好的抑制作用，對YMDD變異株也有明顯抑制作用［7－8］，HBV－DNA 可侵入肝細胞核，并可與核蛋白DNA發(fā)生整合，因此HBV不能被殺滅，肝細胞更不能被清除，形成HBV持續(xù)感染持續(xù)損害。本研究在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用促肝細胞生長素，可有效地改善患者的肝功能，對總膽紅素、ALT、AST較明顯降低，患者臨床癥狀改善，毒血癥得到緩解，臨床療效明顯高于對照組。促肝細胞生長素能促進肝細胞DNA的合成。有實驗顯示，24～48 h就明顯促進肝臟DNA的合成，治療48h后即可見明顯的肝細胞再生，明顯降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶，加速肝組織修復(fù)［9］。對吞噬細胞、T細胞、NK細胞的免疫功能有促進作用，抑制內(nèi)毒素誘生腫瘤壞死因子，逆轉(zhuǎn)重型肝炎的病理過程，保護肝細胞［10］。HBV在早期已經(jīng)有輕度的肝纖維化，本研究顯示，治療組在改善肝纖維化四項指標、減少膠原纖維形成和纖維組織增生等方面明顯優(yōu)于對照組，從臨床角度進一步證實了促肝細胞生長素通過減少肝臟炎癥反應(yīng)及細胞壞死，抑制成纖維細胞、貯脂細胞增殖，達到抗纖維化的作用，為臨床抗纖維化治療提供了有效方法，因而認為治療肝纖維化在應(yīng)用一般保肝治療的基礎(chǔ)上，加用促肝細胞生長素效果更理想［11］。拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)合，快速抑制HBV復(fù)制，降低血清及肝組織內(nèi)病毒負荷，并改善肝組織的炎癥壞死活動度。在抗病毒的基礎(chǔ)上聯(lián)合促肝細胞生長素使之發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，使療效更佳。

本組病例觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，存活率明顯提高，近年隨著綜合治療的方法不斷優(yōu)化，使HBV發(fā)展成肝硬化、肝癌的比例下降。在觀察中我們發(fā)現(xiàn)在早期應(yīng)用促肝細胞生長素療效較好，臨床癥狀改善更明顯，飲食增加，對病預(yù)后有益。在整個治療過程中，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較好，適應(yīng)癥相對較廣。

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