雷云宏，孫朝文，簡萬愛，王 毅，唐 飛

1.恩施自治州中心醫(yī)院（湖北恩施 445000）

2.湖北民族學(xué)院科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院（湖北 恩施 445000）

3.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院（湖北恩施 445000）

Stevens－Johnson綜合征（stevens－johnson syndrome，SJS)是一種嚴(yán)重的由免疫復(fù)合物所致的過敏性疾病，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的多形性紅斑，累及皮膚和粘膜的急性水皰病變，多發(fā)生在全身使用某些藥物后出現(xiàn)多形性紅斑，表現(xiàn)為皮膚的輕度水皰性病變，進(jìn)一步發(fā)展形成毒性表皮壞死溶解［1］。該病在眼部表現(xiàn)比較明顯，病變可累及角膜、瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和眼瞼，引起角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中度至重度的角膜炎或全眼球炎可導(dǎo)致失明，發(fā)生率為3%～10%。本文對恩施自治州中心醫(yī)院2007年～2010年18例SJS累及眼部的患者進(jìn)行臨床綜合分析。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 收集18例SJS累及眼部的患者18例，男性11例，女性7例，平均年齡23.5歲。SJS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①嚴(yán)重皮膚粘膜疾病伴特征性皮膚靶樣病變，②大皰樣皮膚廣泛壞死部位＜30%體表面積，③突出的急性前驅(qū)癥狀，④至少累及兩個部位粘膜。根據(jù)致敏藥物（見表1)、發(fā)病前所患疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查總結(jié)分析其可能的治病因素、眼部表現(xiàn)后，制定治療方案。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組18例患者均有全身多形性紅斑，主要為寒戰(zhàn)高熱和皮膚紅斑，多出現(xiàn)在手腳的背側(cè)和前臂、足掌足底表面以及背部等區(qū)域，某些損傷相互融合成囊泡或水皰，并出現(xiàn)蕁麻疹斑，可累及面部。3例重癥患者后期蕁麻疹斑相互融合，導(dǎo)致大的水皰形成和皮膚剝脫，表皮壞死溶解，口腔粘膜、唇粘膜、生殖器粘膜和結(jié)膜同時受累，同時并發(fā)發(fā)熱、咽痛、不適、關(guān)節(jié)痛和嘔吐等癥狀。本組患者眼部早期均出現(xiàn)結(jié)膜炎癥狀，雙眼受累100%，其中結(jié)膜充血100%，瞼結(jié)膜和/或角膜假膜形成54.3%，眼瞼水腫占45.32%，視力不同程度下降31.21%，眼瞼糜爛22.13%，角膜水腫混濁25.12%。大部分表現(xiàn)為非特異性結(jié)膜炎，部分患者發(fā)生雙側(cè)卡他性、化膿性和假膜性結(jié)膜炎，晚期表現(xiàn)為干眼癥狀，2例并發(fā)前葡萄膜炎，3例患者出現(xiàn)角膜炎。

表1 藥物治病分類

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉升高者65.07%，低血紅蛋白者62.31%。白細(xì)胞計數(shù)增高者64.32%，中性粒百分?jǐn)?shù)升高者99.89%。

1.4 治療 入院后均立即停用致敏藥物，使用糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白沖擊治療，病情緩解即減量，改為潑尼松口服，同時給予保護(hù)肝腎功能、維持水電解質(zhì)平衡相應(yīng)治療。眼部治療中及時給予生理鹽水或無防腐劑的人工淚液頻繁點(diǎn)眼或洗眼，重癥患者由于角膜反復(fù)潰瘍，加用rGEF眼藥水以促進(jìn)潰瘍愈合。尤其對于2例重癥干眼及瞼球粘連的患者，其中1例患者行多次羊膜移植手術(shù)，1例患者行頜下腺移植手術(shù)及瞼球粘連分離手術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)積極的搶救，對癥治療，18例患者無1例出現(xiàn)死亡，全身未留下嚴(yán)重的并發(fā)癥。18例患者中，16例患者經(jīng)積極治療，最好矯正視力均可達(dá)到1.0（或≥1.0)，干眼癥狀消失;1例患者由于病情發(fā)展快，癥狀重，病情反復(fù)，3個月后角膜仍然反復(fù)出現(xiàn)局部潰瘍灶，前后共行2次羊膜移植手術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，最好矯正視力達(dá)到0.6，仍有輕微干眼癥，長期人工淚液維持治療;1例患者長期不愈，形成嚴(yán)重的瞼球粘連，角膜上皮溶解，淚液分泌功能喪失，最終行頜下腺移植及瞼球粘連分離手術(shù)，術(shù)后1年復(fù)診最好矯正視力達(dá)到0.02，干眼癥狀存在，長期人工淚液維持治療。

3 討論

SJS發(fā)病率極低，Char等報道每年在每100萬人中僅有4.2人發(fā)生SJS［3］。Schoph等報道在德國SJS綜合征每年的發(fā)生率為1.1/100萬。法國所報道的發(fā)病率為每年1.2/100萬～1.3/100萬，而意大利的發(fā)病率為0.6/100萬［4］。中國尚無SJS發(fā)病率的報道。國外報告白種人多發(fā)。男女比例為2∶1。發(fā)病年齡大部分在10～40歲，可發(fā)生于未成年人，甚至有3個月嬰幼兒發(fā)病的報告［5，6］。本組18例患者均出現(xiàn)嚴(yán)重程度不等的眼部并發(fā)癥，輕微者有結(jié)膜、角膜炎癥、干眼等不適，重癥者有結(jié)膜瘢痕形成、結(jié)膜溶解脫失、瞼球粘連、角膜溶解壞死、虹睫炎等，經(jīng)積極治療，僅2例患者視力出現(xiàn)明顯下降及干眼等并發(fā)癥。SJS患者中，80%出現(xiàn)眼部并發(fā)癥。在本組病例中，所有患者均有眼部并發(fā)癥。在某些嚴(yán)重病例，急性并發(fā)癥包括角膜炎、角膜穿孔嚴(yán)重者發(fā)生眼內(nèi)炎;慢性并發(fā)癥有結(jié)膜瘢痕瞼內(nèi)翻、干眼癥和瞼球粘連等。這些并發(fā)癥可繼發(fā)角膜損害，從而導(dǎo)致長期并發(fā)癥的出現(xiàn);約有1/3的SJS患者會出現(xiàn)明顯的視力改變。

本組18例SJS患者，17例患者由藥物過敏所引起，包括卡馬西平、苯妥英那、苯巴比妥、柳氮磺吡啶、美西律、左氧氟沙星，符合文獻(xiàn)報道［7－8］，5 例患者多種藥物混合使用引起。具體的發(fā)病機(jī)制并不十分明確，可能致病原因?yàn)樗幬锎x產(chǎn)物作為半抗原與皮膚細(xì)胞組成完整抗原，從而有免疫原性。表皮層中充滿大量活化的淋巴細(xì)胞，包括CD8淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等;單核細(xì)胞及表皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子誘發(fā)局部細(xì)胞死亡、發(fā)熱等不適。自使用藥物到皮膚損傷一般潛伏期1～24 d，可有發(fā)熱、流感等癥狀。急性重癥發(fā)病者多伴有全身高熱、口唇及生殖器粘膜的溶解壞死脫落，甚至血尿，焦慮;慢性輕型發(fā)病者全身癥狀輕微。

SJS毒性表皮壞死溶解對全身的損害較大，其并發(fā)癥可能會終生存在。其毒性表皮壞死溶解的預(yù)后與早期的嚴(yán)重程度關(guān)系密切。為改善其預(yù)后，在皮膚病變早期對眼部進(jìn)行詳細(xì)的檢查是非常必要的。角膜上皮成形術(shù)、瞼緣縫合術(shù)、無防腐劑人工淚液和矯正倒睫都可能有助于改善該綜合征的預(yù)后，經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白的沖擊治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好。糖皮質(zhì)激素能縮短病程，但同樣會增大感染的危險、造成多種并發(fā)癥并導(dǎo)致致命的后果。所以合理的使用在病程早期尤為重要，一有可能就要撤藥并加用抗菌藥預(yù)防感染。本組18例患者均及時確診，除全身治療外，眼部使用生理鹽水或無防腐劑的人工淚液洗眼及頻繁點(diǎn)眼，局部出現(xiàn)潰瘍者給予局部抗生素預(yù)防感染，使用表皮生長因子促進(jìn)潰瘍灶的愈合，2例由于長期角膜潰瘍不愈、瞼球粘連形成，1例行多次羊膜移植手術(shù)，1例行頜下腺移植手術(shù)，均取得良好的效果。

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