剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)早孕終止方法的比較

楊高巧 王乾興 王明陽 劉俊霞

1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(563003);2.遵義醫(yī)學(xué)院細(xì)胞生物學(xué)與遺傳學(xué)教研室

選擇安全、有效地終止剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠的方法，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕受術(shù)者的痛苦及心理負(fù)擔(dān)。選取本院2008年8月～2010年10月要求終止剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)婦女160例，對比分析不同方法的效果，探討終止剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)早孕的較好方法。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年8月～2010年10月在本院就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)早孕且自愿要求終止妊娠的婦女160例，均為子宮下段剖宮產(chǎn)，平均年齡26.3(20～36)歲，剖宮產(chǎn)術(shù)前均無經(jīng)陰道引產(chǎn)及分娩史，平均孕次2.31(2～5)次，根據(jù)末次月經(jīng)時間、子宮大小及經(jīng)陰道B超確診為宮內(nèi)早孕，根據(jù)胚囊大小估算妊娠時間為8±1.2周，均無吸宮及服藥禁忌證。

1.2 儀器

KEN660TH型B型超聲診斷儀(無錫市科恩工貿(mào)有限公司)、YB－LX－3型電動流產(chǎn)吸引器(上海醫(yī)療器械工業(yè)集團(tuán)公司)。

1.3 方法

按就診順序?qū)ο箅S機(jī)分為4組，每組40例。第1組(直接吸宮組)直接行吸宮術(shù);第2組(藥物流產(chǎn)組)第1天、第2天清晨在家空腹頓服米非司酮75mg，第3天返院在醫(yī)師觀察下服用米索前列醇，妊娠時間＜7周者空腹頓服米索前列醇600μg，7～10周者空腹首次服用米索前列醇600μg，其后每1h加服米索前列醇 200μg［1］，至妊娠物排出，24h 用量不超過1 600μg;第3組(米非司酮聯(lián)合吸宮組)米非司酮25mg/次，2次/d，口服3d，第4天返院吸宮;第4組(米非司酮聯(lián)合B超引導(dǎo)下吸宮組)米非司酮25mg/次，2次/d，口服3d，第4天返院在 B超引導(dǎo)下吸宮。以上各組吸宮前均予2%利多卡因5ml宮旁阻滯麻醉。

1.4 觀察項目

主要觀察以下情況:①藥物流產(chǎn)或吸宮成功例數(shù);②服米非司酮、米索前列醇或吸宮術(shù)中腹痛情況;③宮頸軟化情況，即吸宮術(shù)前宮頸可無阻力通過7號擴(kuò)宮器;④服藥期間或吸宮術(shù)中出血量(測量方法:吸宮術(shù)中采用彎盤收集血液后測量;其他采用稱重法);⑤人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生例數(shù);⑥妊娠物殘留發(fā)生例數(shù);⑦腹痛情況，根據(jù)WHO疼痛分級法判定:0級為無痛;I級為輕度下腹疼痛，患者安靜，無痛苦表情;II級為中度下腹疼痛，表情痛苦，出汗，有時呻吟;III級為重度疼痛，腹痛難忍，出汗，惡心，有時喊叫?！軮I級疼痛為腹部劇痛。

1.5 隨訪

藥物流產(chǎn)及吸宮術(shù)均在1周后復(fù)查，記錄陰道流血量，B超檢查確定有無妊娠物殘留。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗或單因素方差分析，組間比較采用LSD－t檢驗。

2 結(jié)果

各組對象年齡、妊娠時間、胚囊大小等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第1組有24例完成吸宮，其余16例中有10例因?qū)m頸過緊，擴(kuò)張宮頸困難而改用其它方法;6例疑為子宮穿孔，嚴(yán)密觀察腹痛及動態(tài)監(jiān)測盆腔積液變化，同時每日肌注2次縮宮素10U，3d后在B超引導(dǎo)下吸宮，本組需擴(kuò)張宮頸和發(fā)生人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的比例高于其他3組(P＜0.01)。第2組25例順利排出妊娠物(3例在1周后B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)妊娠物殘留)，15例因服米索前列醇后出血多(累計＞50ml)立即予以吸宮，宮頸均軟化，無需擴(kuò)張宮頸，其中6例妊娠物殘留，本組出血量大于其他各組(P＜0.01)。第3組均順利吸宮。第4組均一次吸宮成功，妊娠物殘留比例明顯低于其他各組(P＜0.01)。

表1 各組人工流產(chǎn)情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處瘢痕纖維化需要2～3年才能達(dá)到最佳狀態(tài)。距剖宮產(chǎn)術(shù)后半年，子宮切口愈合時間較短，瘢痕纖維化不完善，彈性較差，質(zhì)地較脆弱，此時終止妊娠易發(fā)生子宮穿孔［2，3］。同時，因子宮切口處平滑肌已被切斷，影響子宮收縮，子宮自行止血功能差，術(shù)中易出現(xiàn)較多的出血。剖宮產(chǎn)者因缺乏正常分娩過程，宮頸未得以充分?jǐn)U張，宮頸較緊，在吸宮術(shù)中多需擴(kuò)張宮頸，而子宮切口均位于子宮下段，在擴(kuò)張宮頸過程中容易損傷子宮下段瘢痕，導(dǎo)致子宮穿孔。另外，傳統(tǒng)的吸宮術(shù)是術(shù)者在盲視下憑臨床經(jīng)驗及手感進(jìn)行宮腔內(nèi)操作，因哺乳期子宮質(zhì)地較軟而易影響術(shù)中判斷，極易致子宮穿孔、術(shù)中出血多、宮內(nèi)妊娠物殘留等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。不全流產(chǎn)是手術(shù)流產(chǎn)比較常見的近期并發(fā)癥，國內(nèi)報道其發(fā)生率為1.1%，剖宮產(chǎn)術(shù)后僅半年妊娠者，因擴(kuò)宮比較困難，致擴(kuò)宮不完善，限制吸管在宮腔內(nèi)的活動度，且剖宮產(chǎn)術(shù)后可能因術(shù)后粘連致子宮位置改變，如過度傾、屈，宮頸延長、宮體活動受限、宮頸延長等使負(fù)壓吸引時操作困難［5］。同時，因距剖宮產(chǎn)手術(shù)時間短，子宮瘢痕脆弱，手術(shù)醫(yī)師擔(dān)心擴(kuò)宮及過度吸引子宮瘢痕處可能致子宮穿孔或大出血，而導(dǎo)致吸宮不全的發(fā)生率較高。服用米非司酮后再行吸宮，宮頸軟化較好，需擴(kuò)張宮頸比例降低，但因為是盲視下宮腔操作，操作不完善，導(dǎo)致吸宮不全發(fā)生率仍然較高。

相對于吸宮術(shù)來說，米非司酮配伍米索前列醇流產(chǎn)對于終止剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠是一種有效的方法。國內(nèi)目前普遍采用米非司酮配伍米索前列醇終止早孕，其具有高效(完全流產(chǎn)率為92% ～99%)和安全的特點［6］，但本研究中由于對象距剖宮產(chǎn)術(shù)時間較短，擔(dān)心子宮瘢痕難以耐受服用米索前列醇后產(chǎn)生的子宮壓力而導(dǎo)致子宮破裂，因此在觀察過程中一旦發(fā)現(xiàn)陰道流血增多，立即予以吸宮，導(dǎo)致本研究中藥物流產(chǎn)一次成功率較低。同時，在手術(shù)過程中，為避免過度操作，若出血明顯減少即停止宮內(nèi)操作，故藥物流產(chǎn)組殘留發(fā)生率也較高。米非司酮配伍米索前列醇流產(chǎn)的最大缺陷是流產(chǎn)后出血時間延長［7］，感染發(fā)生率增高。另外，在服用米索前列醇過程中出現(xiàn)腹部劇痛的比例顯著上升，陰道流血較多，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼心理及貧血的發(fā)生，從而引起一系列病理生理的變化，影響術(shù)后恢復(fù)。

米非司酮聯(lián)合B超引導(dǎo)下行宮腔內(nèi)操作，具有操作簡單、安全、直觀等優(yōu)點［8］。米非司酮是目前婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物，具有以下作用［9，10］:①作為孕激素受體拮抗劑與子宮內(nèi)膜細(xì)胞的孕酮受體結(jié)合;②導(dǎo)致蛻膜組織壞死、剝離出血，使黃體溶解，激發(fā)內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生;③作用于下丘腦和垂體，抑制促性腺激素分泌，導(dǎo)致黃體溶解;④促進(jìn)宮頸膠原纖維的降解而軟化宮頸;⑤增強(qiáng)子宮平滑肌對前列腺素的敏感性。米非司酮口服后吸收迅速，半衰期長，僅有極少對象出現(xiàn)輕微惡心，少許陰道流血，無其他不良反應(yīng)。在本研究中除應(yīng)用米非司酮激發(fā)內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生、增強(qiáng)子宮平滑肌對前列腺素的敏感性、促進(jìn)子宮收縮、減少術(shù)后出血等特性外，還由于米非司酮有軟化宮頸的作用，因而在進(jìn)行吸宮術(shù)時需擴(kuò)張宮頸的對象顯著減少，從而減少了人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行宮腔操作，可了解宮腔形態(tài)，并明確胚囊所在位置，引導(dǎo)手術(shù)器械的行進(jìn)方向，避免了子宮穿孔的發(fā)生，動態(tài)觀察宮腔變化情況，不會發(fā)生妊娠組織的殘留及避免了對宮腔的過度吸引，從而減少了子宮內(nèi)膜的損傷以及降低宮腔粘連的發(fā)生。在米非司酮聯(lián)合B超引導(dǎo)下行宮腔內(nèi)操作，能較好地提高手術(shù)的安全性和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，服用米非司酮后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行吸宮術(shù)不但可以減少服用藥物后流產(chǎn)的腹部劇痛、陰道流血，而相對于傳統(tǒng)吸宮術(shù)來說，其操作更為直觀、準(zhǔn)確，宮頸軟化好，操作難度低，縮短了手術(shù)時間，提高了宮腔手術(shù)操作的一次成功率，特別是用于終止剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)再次妊娠的早孕，是一種較為安全、可靠、有效的方法。

1 耿雪紅，崔艷麗.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮終止妊娠150例臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24(1):74.

2 Hasbargen U，Summerer－Moustaki M，Hillemanns P，et al.Uterine dehiscence in a nullipara，diagnosed by MRI，following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy:Case report［J］.Hum Reprod，2002，17(8):2180－2182.

3 劉杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5):268.

4 徐雨婷，章蓉，袁盈.瘢痕子宮人工流產(chǎn)289例臨床分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，2(20):3623.

5 王海云，帥文，陳翠琴，等.口服米非司酮預(yù)防早孕人流不全的臨床研究［J］.生殖與避孕，2007，27(10):684－687.

6 Moreno－Ruiz NL，Borgatta L，Yanow S，et al.Alternatives to mifepristone for early medical abortion［J］.Int J Gynaecol Obstet，2007，96(3):212－218.

7 Cheng L.Medical abortion in early pregnancy:experience in China［J］.Contraception，2006，74(1):61－65.

8 袁俊齋，李秋敏，勾曉東，等.超導(dǎo)可視聯(lián)合米索前列醇用于早早孕無痛人流術(shù)208例分析［J］.中國婦幼保健，2008，23(34):4892－4893.

9 寇俊花.米非司酮在疤痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代保健:醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5(14):160.

10 Hapangama D，Neilson JP.Mifepristone for induction of labour［CD］.Cochrane Database Syst Rev，2009，(3):CD002865.