小兒腹股溝斜疝腹腔鏡高位結(jié)扎術124例臨床分析

齊慶安，王錦波

小兒腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液是先天疾病，自愈的機會很小，是臨床較常見的疾病，手術治療是有效的治療方法。為了尋求簡單合理、有效方式，筆者總結(jié)2007-01～2009-06對124例腹股溝斜疝分別實施腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術與傳統(tǒng)經(jīng)皮切開手術，并進行療效比較，探討兩種術式的效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-07～2008-12筆者所在醫(yī)院共收治小兒腹股溝斜疝患者124例，其中男108例，女16例；年齡1.5～14歲，平均4.8歲。所有患者均為單純性斜疝。傳統(tǒng)組：55例行傳統(tǒng)小兒疝囊高位結(jié)扎術；腹腔鏡組：69例行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術。傳統(tǒng)組與腹腔鏡組臨床資料對比組間無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有手術術前備好氣管插管和麻醉機，術中行監(jiān)護儀監(jiān)護，了解心電圖、血氧飽和度等情況。麻醉根據(jù)患者情況采用氯胺酮復合麻醉、硬膜外麻醉和氣管插管全麻。

表1 兩組患者一般資料

1.2.2 手術方法 腹腔鏡組：于臍上緣切一0.5 cm長切口，氣腹針穿刺，人工氣腹壓力8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 置入腹腔鏡 （直徑0.5 cm，30°）。于臍下至恥骨聯(lián)合中點稍偏患側(cè)處切一0.5 cm長切口置入套管針并置入操作鉗。在操作鉗的指引下，于患側(cè)內(nèi)環(huán)（深環(huán)）體表投影處無血管區(qū)用三角尖刀刺破皮膚寬約0.2 cm，深達皮下，左手持腰穿針（針芯已穿好2-0 prolene線），針尖方向稍朝向頭側(cè)刺入腹腔，于內(nèi)環(huán)口上壁腹膜外潛行環(huán)繞內(nèi)環(huán)口半周后刺破腹膜，右手持鉗，鉗夾縫線并將縫線留在腹腔內(nèi)，盡量留長，此時行荷包縫合內(nèi)環(huán)口半周已完成，雙線尾留在體外，用紋氏鉗鉗夾雙線尾做標記；將另一根帶線腰穿針于另一半環(huán)繞內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行進針至原荷包線處，出針刺破腹膜，留雙線頭在腹腔，退出腰穿針。操作鉗將第一根雙線頭從第二根雙線頭之間套入，收緊第二根非吸收線，將第一根雙線頭從內(nèi)環(huán)口另一半鉤出體外，于體外剪斷帶出的荷包縫線，使之變成2根荷包縫線。此時腹環(huán)雙荷包縫線已帶好，分別于體外收緊2根荷包縫線，腹腔鏡觀察疝環(huán)口閉合良好后，結(jié)束手術。

傳統(tǒng)組：于患側(cè)取下腹部皮膚橫紋處切口長1 cm，逐層顯露精索，再將提睪肌及精索內(nèi)筋膜縱行切開顯露疝囊，提起疝囊并小心切開，探明后分離疝囊（疝囊較大者不做完全剝離），于疝囊頸部荷包縫合結(jié)扎，逐層縫合，手術結(jié)束。

2 結(jié) 果

兩組手術均獲成功。腹腔鏡組術中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝5例，同時高位結(jié)扎。無切口感染等并發(fā)癥。傳統(tǒng)組術55例，手術清醒后4～6 h即可下床走動，全都痊愈出院，住院時間平均為6 d，最早為術后2 d出院，出院后隨訪10 d至24個月，陰囊水腫4例，血腫1例，疝復發(fā)2例，睪丸萎縮1例。腹腔鏡組69例，在手術清醒4～6 h即可下床走動，全都痊愈出院，住院時間為3 d，最早為術后1 d出院，出院后隨訪15 d至24個月，鞘膜積液l例，陰囊積氣1例，無疝復發(fā)及陰囊水腫及睪丸萎縮情況。腹腔鏡組與傳統(tǒng)組比較，手術時間和住院時間短，復發(fā)率低，但住院費用高。見表2。

表2 兩組疝囊高位結(jié)扎手術結(jié)果

3 討 論

小兒腹股溝疝是一種常見病和多發(fā)病，以斜疝為常見。小兒腹股溝疝的發(fā)生多因腹膜鞘狀突未閉而并非因肌肉薄弱。多數(shù)小兒在1歲以內(nèi)鞘狀突閉鎖愈合，1歲以后未閉而出現(xiàn)腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液，則應手術治療。隨著年齡的增長疝塊增大，極易發(fā)生嵌頓、絞窄。公認的小兒腹股溝斜疝經(jīng)典治療方法為單純疝囊高位結(jié)扎，一般不做修補術。而傳統(tǒng)手術需要解剖腹股溝管結(jié)構(gòu)、精索和游離疝囊。小兒組織纖細、薄弱，筋膜層次、解剖界限與成人不同，使得手術中極易造成對包繞著疝囊的精索內(nèi)容物的損傷，如蔓狀靜脈叢、動脈、神經(jīng)和輸精管，這是傳統(tǒng)手術的最大缺點。

筆者采用腹腔鏡高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝斜疝囊，均取得滿意的手術效果。手術不需要特殊的器械如雪橇針和Endoclose針，在有腹腔鏡基礎的醫(yī)院均可以開展。筆者認為此手術方式的適應證為小兒易復性腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液。研究表明，腹腔下用美藍注射非交通性的鞘膜積液，觀察腹腔，可見內(nèi)環(huán)口處有美藍流入腹腔，說明非交通性的鞘膜積液與腹腔也有交通，只是內(nèi)環(huán)口較小，最小直徑的只有0.5 mm。禁忌證為：①難復性疝及絞窄性疝；②復發(fā)性腹股溝斜疝；③有不能耐受此類手術的其它疾病。筆者體會腹腔鏡手術操作的技術要點是：①用操作鉗準確定位內(nèi)環(huán)口的位置，垂直或朝向頭側(cè)進針，這樣可以很清楚的發(fā)現(xiàn)針尖的位置及方向；②行內(nèi)側(cè)荷包時，要針尖向前下于精索旁穿過后腳，注意不要損傷腹壁下動脈、精索血管及輸精管；③如果內(nèi)環(huán)口直徑>2 cm或患者年齡>12歲，筆者采用雙荷包法或者內(nèi)環(huán)口外側(cè)荷包完成后，再縫上臍內(nèi)側(cè)襞下緣以加強后壁。在腹腔鏡下臍內(nèi)側(cè)襞清晰可見，在腹壁的五條皺襞中，以臍內(nèi)側(cè)襞最為明顯，內(nèi)含有閉鎖臍動脈的遠側(cè)段，距離小兒疝內(nèi)環(huán)口約0.3～1.5 cm，非牽引狀態(tài)下臍內(nèi)側(cè)襞的寬度0.3～3.5 cm，其牽拉性大[1]。腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術的優(yōu)點是：①僅在腹腔內(nèi)行疝內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎，不處理腹股溝，對腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)無破壞，精索內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)不會造成損傷；②腹腔內(nèi)行疝內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎，真正做到疝囊高位結(jié)扎；③對嵌頓性疝，可避免腸管暴露體外及擠壓摩擦等造成的腸管損傷，同時又能清楚地顯示嵌頓腸管的血運情況，減少術后腸粘連發(fā)生[2]；④方便處理雙側(cè)疝、復合疝及對側(cè)隱性疝：部分小兒的腹股溝斜疝是雙側(cè)的（約占33%），只是以潛在隱匿形式存在，暫時不會在腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫塊，當增加腹腔壓力因素存在的時候，則可出現(xiàn)；這一情況在傳統(tǒng)手術中存在著只能解決有臨床表現(xiàn)的單側(cè)疝，而不能解決另一側(cè)為隱匿疝的缺點，而腹腔鏡手術，由于氣腹壓力的存在，則可以很明確地發(fā)現(xiàn)隱匿疝，可以一次完成雙側(cè)手術，避免以后另一側(cè)再發(fā)二次手術[3]；⑤手術時間短、恢復快、表面不留瘢痕，術后當天可進食恢復活動，1～2 d出院，無感染血腫、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥發(fā)生；⑥術后復發(fā)率低[4]。

[1]呂強聲，錢進科，戴隹鴻，等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎及臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋治療小兒腹股溝斜疝[J].交通醫(yī)學，2009，23（1）：70-72.

[2]李鴻飛，覃 強，梁旭睿.腹腔鏡在小兒腹股溝嵌頓疝中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8)：764-765.

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[4]Schier.Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children.Pediatr Surg,2006 41(6):1081-1084.