酒石酸布托啡諾復(fù)合丙泊酚在無痛胃鏡中的應(yīng)用

張 巖，王曉明，陳海蓮

芬太尼配伍丙泊酚用于無痛胃鏡的檢查和/或治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，已被廣泛應(yīng)用[1，2]，但有呼吸抑制等不良反應(yīng)，用于門診手術(shù)有一定的安全隱患。酒石酸布托啡諾屬于混合型阿片受體激動2拮抗藥，主要激動κ受體，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的3.5～7倍[3]，起效迅速，臨床劑量不良反應(yīng)較小。筆者所在醫(yī)院于2009-05～12月采用布托啡諾配伍丙泊酚用于無痛胃鏡的檢查和/或治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行胃鏡檢查和治療的ASAⅠ～Ⅱ級患者60例，年齡28～60歲，體重 45～75 kg（嚴(yán)重心血管疾病患者除外），隨機(jī)分為兩組，各30例。A組：丙泊酚配伍芬太尼；B組：丙泊酚配伍酒石酸布托啡諾。均事先進(jìn)行常規(guī)胃鏡術(shù)前準(zhǔn)備并簽署手術(shù)和麻醉知情同意書。

1.2 給藥方法 患者左側(cè)臥位右手背穿刺，同種靜脈針（7號針頭）給藥。A 組：靜脈注射芬太尼 0.5～1 μg/kg；B 組：靜脈注射酒石酸布托啡諾20 μg/kg；再注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。所有患者在給藥前均口服利多卡因膠漿進(jìn)行充分的口咽部表面麻醉，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧（氧流量3 L/min）。兩組均待患者入睡，睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后開始胃鏡檢查和/或治療，術(shù)中根據(jù)患者的反應(yīng)酌情追加丙泊酚。連接檢測儀，密切觀察生命體征，如血壓下降至80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，注射麻黃堿10～20 mg；若心率下降至50次/min以下，注射阿托品0.2～0.5 mg。術(shù)中當(dāng)SpO2<90%時(shí)采用托下頜或簡易呼吸器輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用邁瑞監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者的心率（HR）、血壓（HP）、血氧飽和度（SpO2），記錄麻醉前、后及蘇醒后的HR、HP、SpO2；②術(shù)中總的丙泊酚用量；③蘇醒時(shí)間（胃鏡檢查結(jié)束至患者呼喚睜眼并能準(zhǔn)確說出自己姓名及所在位置）；④麻醉效果評定：優(yōu)：患者術(shù)中無痛苦表情，安靜合作，無須追加丙泊酚；良：僅有輕微體動，略顯痛苦表情，基本能合作完成檢查，無須追加丙泊酚；差：體動明顯，表情痛苦，難以安靜合作，需要追加丙泊酚才能完成檢查[4]；⑤其他不良反應(yīng)，呼吸抑制情況，術(shù)后15 min有無惡心嘔吐及患者嗜睡等情況。

2 結(jié) 果

兩組患者在年齡、體重、性別比較兩組患者的HR、HP在用藥后各時(shí)點(diǎn)較用藥前均有一定程度的下降，但兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。兩組丙泊酚用量、鏡檢時(shí)間、蘇醒時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表1 兩組患者用藥前后HR、HP（±s）

表1 兩組患者用藥前后HR、HP（±s）

與用藥前比較，*P<0.01

組別 n 用藥前 用藥后HR（次/min） HP（mmHg） HR（次/min） HP（mmHg）A 組 30 81±16 100±11 73±13* 83±13*B 組 30 82±14 103±11 74±12* 85±12*

表2 兩組患者丙泊酚用量、鏡檢及蘇醒時(shí)間

兩組在麻醉效果、惡心嘔吐、術(shù)后嗜睡等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在呼吸抑制發(fā)生率方面，B組優(yōu)于A組（P<0.05，表3）。

表3 兩組患者麻醉效果及其不良反應(yīng)

3 討 論

無痛胃鏡檢查技術(shù)的出現(xiàn)從根本上解決了胃腸鏡檢查給患者帶來的痛苦，其方法是在檢查前應(yīng)用一種或多種抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，使患者處于一種適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的狀態(tài)，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合應(yīng)用可以達(dá)到增強(qiáng)效果、減少各自用量從而減輕不良反應(yīng)的目的，已成為無痛胃腸鏡檢查的首選方案之一。丙泊酚配伍芬太尼應(yīng)用于胃腸鏡檢查是近年來采用最多的麻醉方法，取得滿意的效果[4]。芬太尼是阿片類的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，是當(dāng)前麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，靜脈注射1 min起效，持續(xù)時(shí)間大約為15 min左右。與丙泊酚合用，可明顯增強(qiáng)麻醉效能，使術(shù)中麻醉效果更為滿意。但芬太尼具有一定的呼吸抑制、心率減慢、頭暈嗜睡的作用，并有中樞性的意識抑制作用。筆者發(fā)現(xiàn)，芬太尼1 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.5 mg/kg 給藥后 2 min，部分患者出現(xiàn)一定程度的心率減慢、血壓下降和呼吸抑制等并發(fā)癥，但大多為一過性且程度較輕，一般不需特殊處理，個(gè)別SpO2下降明顯者經(jīng)托下頜、面罩給氧等簡單處理即可迅速恢復(fù)。而布托啡諾組發(fā)生呼吸抑制的例數(shù)明顯低于芬太尼組，無一例患者需要輔助通氣。酒石酸布托啡諾屬于阿片受體激動拮抗藥，主要激動κ受體，對δ受體也有一定激動作用，其特點(diǎn)是靜脈注射有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，作用迅速，呼吸抑制作用較輕[4]，很少產(chǎn)生依賴性。Dryden等[5]報(bào)道，布托啡諾靜脈注射可以引起呼吸抑制，但其作用與芬太尼相比更弱。在30～60 μg/kg的劑量范圍內(nèi)并未觀察到因累積劑量增加而引起呼吸抑制增強(qiáng)。當(dāng)劑量增加時(shí)，布托啡諾呼吸抑制作用較小，表現(xiàn)為封頂效應(yīng)。筆者觀察到布托啡諾組中術(shù)后嗜睡率較芬太尼組稍高，是由于酒石酸布托啡諾激動κ受體，具有鎮(zhèn)靜作用，靜脈給藥有嗜睡不良反應(yīng)，張兆平等[6]人在酒石酸布托啡諾用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究中也提出需對嗜睡不良反應(yīng)引起高度重視。

本研究采用丙泊酚復(fù)合酒石酸布托啡諾或芬太尼的用藥方案用于胃鏡，與芬太尼組相比，酒石酸布托啡諾組在丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間等方面沒有明顯差別，雖存在嗜睡不良反應(yīng)，但在20 μg/kg的劑量時(shí)，其術(shù)后蘇醒時(shí)間與芬太尼組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不影響患者離室時(shí)間。在呼吸抑制方面酒石酸布托啡諾組優(yōu)于芬太尼組，在手術(shù)室外麻醉有相對較高的安全性，是又一種較安全有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式，值得推廣。

[1]徐燦霞，唐五良，姜希望，等.胃鏡檢查前聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(3):10.

[2]岑 戎，徐富星，項(xiàng) 平，等.靜脈麻醉輔助大腸鏡檢查的效果[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(3):149.

[3]鄭斯聚.麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥[M].現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.322.

[4]易能芬，彭秀蘭，屠根本.芬太尼聯(lián)合異丙酚在老年患者腸鏡檢查中臨床觀察[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，12(3):211-212.

[5]Dryden G.Voluntary respiratory effects of butorphanol and fentanyl following barbiturate induction:double-blind study[J].J Clin Pharmacol，1986，26(3):203-207.

[6]張兆平，孫國華，顧曉峰.布托啡諾在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(5):367-368.