聶廣 洪可 聶凡 袁虹 田一梅 李秀惠

1 疾病模型的現(xiàn)實困惑

筆者承擔了國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)建設(shè)項目“中醫(yī)藥治療手足口病臨床方案與診療規(guī)律研究”(200907001-3)及深圳市科技局項目“手足口病表邪傳里、逆?zhèn)鞯臉酥窘缍ê鸵讉饕蛩匮芯俊?201003134)，在界定發(fā)病時屬于“表邪”或“表證”的判斷上遇到了困惑。因為多數(shù)患者并無“疹前期”，那么以出疹為首發(fā)者是“表證”還是“里證”？如是表證，無論外感病的“六經(jīng)”、“衛(wèi)氣營血”和“三焦”辨證，其表證(或衛(wèi)分證)中均無“皰疹”或“丘疹”的表現(xiàn)，那么它們就一定是里證嗎？一般而言，“伏氣溫病”有“自里而外發(fā)”的特征，手足口病是一種“伏氣溫病”嗎？顯然，根據(jù)中醫(yī)藥理論，它不具備伏氣溫病的特征。此外，溫病有“九傳”之說，出疹是否為“由里出表”，抑或“由表入里”？都難以圓滿解釋。

前科學哲學協(xié)會會長的美國明尼蘇達大學哲學教授Ronald Giere，在《不談規(guī)律之科學》(Science without Laws，芝加哥大學出版社，1999)中的論述：科學知識的核心要素是模型，而不是規(guī)律；模型是創(chuàng)造出來的，不是發(fā)現(xiàn)的；需要回答的經(jīng)驗性問題，不是理論是否為真，而是模型對于特定的樣例(cases)是否適用。既然疾病的診斷模型是創(chuàng)造出來的，古人創(chuàng)造了外感病的“六經(jīng)”、“衛(wèi)氣營血”和“三焦”辨證，我們能否進一步創(chuàng)造“出疹性疾病”的新辨證模型？而且，“表證”的概念是否可以商榷？“表證”的范圍能否擴大？

2 表證范圍的理論修訂

2.1 外感病的其他傳變模式

帶著上述觀點，筆者檢索了《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古籍，發(fā)現(xiàn)除《素問·熱論》有“六經(jīng)傳變”的說法外，外感病的傳變模式還有以下幾種：

《素問·皮部論》：“邪客于皮則腠理開，開則邪客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注入經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！闭f明外感病可以循“腠理→絡(luò)脈→經(jīng)脈→腑臟”由表入里。

《靈樞·邪氣臟腑病形》：“腠理開而中于邪，中于面則下陽明，中于項則下太陽，中于頰則下少陽，其中于膺背兩脅，亦中其經(jīng)，……故中陽則溜入經(jīng)，中陰則溜入腑?！闭f明外感病也可以按“腠理→經(jīng)脈(陽明、太陽、少陽)→腑臟”的順序發(fā)展變化。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“故邪風之至，疾于風雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治經(jīng)脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半生半死也?！闭f明可以根據(jù)“皮毛→肌膚→經(jīng)脈→六腑→五臟”的順序治療外感疾病。

2.2 “新感入絡(luò)”概念的提出

鑒于以上，應(yīng)該根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的思想，構(gòu)建一種“肌表—經(jīng)脈—臟腑”的傳變假說，將“表證”的空間進一步擴大，以適應(yīng)手足口病及其岀疹性病毒性疾病的診療需求。

根據(jù)定義，“表證”是相對于“里證”而言外邪侵襲體表和呼吸道而出現(xiàn)的證候。作為機體的主要護衛(wèi)——皮膚是最重要的體表，因而“溫邪”侵襲皮膚導(dǎo)致皮膚病變也是順理成章的事情。盡管現(xiàn)行的“表證”診斷標準里不包括肌表的丘疹和皰疹等，但我們?nèi)匀惶岢觯浩つw出疹屬于表證范圍。事實上，陸子賢在《六因條辨》中說：“斑為陽明熱毒，點大而鮮；疹為太陰風熱，點細而色紅”；章虛谷也提出“斑從肌肉而出，屬胃；疹從血絡(luò)而出，屬經(jīng)。”說明出疹性疾病的“表里”問題確實值得商榷。見圖1。

為了進一步說明這個觀點，引用現(xiàn)代醫(yī)學“腸道病毒感染致手足口病發(fā)病機制”的模型(圖1)，雖然腸道病毒的入侵途徑是口腔和呼吸道(也包括密切接觸和飲食)，兩次的病毒血癥可以認為其發(fā)生在絡(luò)脈和經(jīng)脈，而皮膚、黏膜的病變應(yīng)該是首當其沖。于是，筆者提出手足口病的傳變模型：“溫邪外感，首犯太陰，順傳脾肺，逆?zhèn)餍母巍！币妶D2。

過去，“久病入絡(luò)”是非常熟知的觀點，它主要是針對內(nèi)傷雜病而言。其實，從《內(nèi)經(jīng)》對經(jīng)脈、絡(luò)脈的闡述中，“新感”也是可以從絡(luò)脈、經(jīng)脈開始的，尤其對外感的出疹性疾病幾乎是唯一可行的理論解釋。疹發(fā)于肌表，或為邪入腠理(太陰風熱)，開合不利；或為邪結(jié)絡(luò)脈，氣滯血熱(此病機尚未找到古人的類似論述，值得進一步研討)。這是筆者對“新感入絡(luò)”的認識。

圖1 腸道病毒感染致手足口病發(fā)病機制

2.3 皮疹分布與經(jīng)脈循行部位

在這個傳變模型中，溫邪主要包括風熱和濕熱，而風熱侵犯手太陰肺經(jīng)，濕熱侵犯足太陰脾經(jīng)，故皮膚有丘疹和皰疹之分。那么，疹子為什么單單出現(xiàn)在手足口和臀部呢？現(xiàn)代醫(yī)學沒有給出解釋，或許可以從經(jīng)絡(luò)學說來尋求答案?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，……循前臂內(nèi)側(cè)前緣，入寸口，循魚際，出拇指內(nèi)側(cè)端(少商)?！薄按竽c手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋拇長伸肌腱、拇短伸肌腱的過腕關(guān)節(jié)處之中，……其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔?！薄捌⒆闾幹}，起于大趾之端，循趾內(nèi)側(cè)白肉際，過核骨第一蹠骨的頭部突起后，上內(nèi)踝……挾咽，連舌本，散舌下?！薄拔缸汴柮髦}，起于鼻之交頞鼻根中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤口角后，下頜部后下廉，……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨……；其支者，……下循脛外廉，下足跗，入中指內(nèi)間；其支者，下膝三寸而別，下入中趾外間；其支者，別跗上，入大趾間，出其端。”

以上可以得出：病邪由口鼻而入，首犯太陰。手太陰肺經(jīng)入寸口循魚際，出拇指內(nèi)側(cè)端，足太陰脾經(jīng)起于大趾之端，循趾內(nèi)側(cè)白肉際，邪襲肌表則疹發(fā)手足；足太陰脾經(jīng)又上行挾咽，連舌本，散舌下，邪毒循經(jīng)上攻故見口舌皰疹。此外，手、足太陰與手、足陽明相連，且互為表里，其循行部位亦包含手、足、口等部位。當然，經(jīng)絡(luò)學說不能完全解釋手足口病的疹子分布原因，其內(nèi)在機制仍需進一步探討。

2.4 表證的診斷標準

《中醫(yī)診斷學》教材所列表證的臨床表現(xiàn)有[1]：惡寒(或惡風)發(fā)熱(或自覺不發(fā)熱)，頭身疼痛，脈浮，舌苔薄白為主要表現(xiàn)，或兼見鼻塞、流清涕、噴嚏、咽喉癢痛、微咳等。這似乎是上呼吸道感染的毒血癥表現(xiàn)，難道外感病僅僅是風寒和風熱感冒(或太陽經(jīng)證和風溫)？其他外邪致病如濕邪所致的頭身困重、身熱不揚，燥熱所致的口干舌燥等難道不是表證？正因為這個原因，他們一方面指出：從病位上看，身體的皮毛、腠理、經(jīng)絡(luò)相對為外，臟腑、骨髓相對為內(nèi)；一方面不得不又強調(diào)：不能機械地以為皮毛的病變就一定是表證，也不能絕對地以為表證的病位就一定在皮毛。試想，如果讓表證的內(nèi)涵名至實歸，即成為“外邪侵襲體表和呼吸道而出現(xiàn)的證候”，表證的診斷標準就不能這樣單純，起碼在出疹性病毒性疾病中至少要加上“丘疹、皰疹及皮膚不適”。

鑒于以上，如果表證范圍(外延)得到擴展(與內(nèi)涵相匹配)，對目前表里辨證內(nèi)容的嚴重失衡會有所改善。手足口病皮疹的病位問題，目前存在著兩派意見。一是認為“邪犯氣營，內(nèi)病外發(fā)”，張發(fā)平、張凡等認為[2，3]，皮疹是溫邪經(jīng)口鼻而入，客蘊肺脾，波及營分，外發(fā)肌膚而成；余定輝、劉宇、張顯彬、周文等[4-7]也認為皮疹是邪犯氣營，不同的是邪毒侵襲心脾二經(jīng)為主。這一說法可能來自章虛谷的“熱閉營中，故易成斑疹。斑從肌肉而出，屬胃；疹從血絡(luò)而出，屬肺。”二是認為“風熱夾濕，蘊于肌表”，朱清靜等[8]提出“熱毒郁而為疹，濕氣聚而成皰”，徐爾山、張建花、范瑩、盧有亮等[9-12]多執(zhí)此說。在出疹性病毒性疾病中，我們則進一步皮疹歸為“表證”范疇，其理由有四：(1)皮疹發(fā)病在早，在風疹、麻疹、水痘等岀疹性疾病里，許多患者甚至沒有疹前期，僅僅以皮疹為首發(fā)；(2)只有皮疹繼發(fā)肺部感染等(即內(nèi)傳臟腑)才是病情加重的標志，否則均可“表解而癒”；(3)皮疹的病位在表(皮膚、黏膜)；(4)古人稱“疹為太陰風熱”，說明丘疹與風熱侵襲手太陰肺經(jīng)有關(guān)，而皰疹則為濕熱侵襲足太陰脾經(jīng)，皮疹的病機可理解為腠理開合失利，絡(luò)脈受損，是“新感入絡(luò)”的表現(xiàn)。

3 內(nèi)傳臟腑的標志界定

在該假說里，溫邪由皮膚、經(jīng)脈內(nèi)傳相應(yīng)的臟腑(肺、大腸和脾、胃)才是表證的結(jié)束，里證的開始。那么，應(yīng)該從哪幾方面來考察手足口病的“內(nèi)傳臟腑”？順傳臟腑與逆?zhèn)餍陌惺裁磪^(qū)別？

3.1 根據(jù)中醫(yī)理論的“里證”判斷

在外感病中，表證的外延清楚，里證的外延不清楚，而且遠比表證大(在外感病中除了表證，其余都是里證，因為從邏輯上講，里證等于非表證)，這就是為什么表證可以用幾個癥狀(含體征)限定，而里證難以限定的原因。但是，里證與表證并非沒有鑒別的要點，《醫(yī)學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》說：“一病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之?！碑斎?，還應(yīng)該參考起病的緩急、病情的輕重、病程的長短。

3.2 借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的分型標準

什么情況下引起手足口和臀部皮疹？什么情況下引起呼吸和消化道癥狀？什么情況下引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變？是現(xiàn)代醫(yī)學分型的依據(jù)，也是本疾病模型不傳、順傳和逆?zhèn)鞯臉酥?。?nèi)傳臟腑也可以參照現(xiàn)代醫(yī)學的分型標志。

3.2.1 重型 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

3.2.2 危重型 出現(xiàn)下列情況之一者：(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝；(2)呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；(3)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

3.2.3 重癥患者的預(yù)警指標 (1)一般情況如高熱>39℃，病程>72小時，精神差；(2)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、嘔吐、肢體抖動、肌無力或弛緩性癱瘓、抽搐、驚跳、嗜睡、頸抵抗、膝反射活躍或亢進；(3)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)如呼吸淺快、呼吸節(jié)律不規(guī)則；(4)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)如心率>150次/分，末梢循環(huán)差，血壓升高；(5)實驗室檢查如白細胞升高、血糖升高、胸片有滲出性改變、腦脊液為病毒性腦炎表現(xiàn)、頭顱核磁異常、EV71陽性。

3.3 內(nèi)傳臟腑的相關(guān)思考

3.3.1 內(nèi)傳臟腑的概念約定 (1)順傳和逆?zhèn)鞫紝儆趦?nèi)傳臟腑的范圍；(2)順傳指溫邪由經(jīng)脈內(nèi)傳所屬臟腑，即手太陰肺經(jīng)內(nèi)傳肺臟(大腸)，足太陰脾經(jīng)內(nèi)傳脾臟(胃)；(3)逆?zhèn)髦笢匦澳嫖迮K相生的順序傳變(肺金→脾土→心火→肝木)，而按五臟相生的順序傳變則應(yīng)該是脾土→肺金→腎水→肝木。

3.3.2 順傳徐緩，逆?zhèn)餮该?根據(jù)筆者對2024例手足口病患者的臨床觀察，80%的患者沒有發(fā)生傳變，往往表愈而解。發(fā)生內(nèi)傳臟腑的患者，以順傳肺脾者緩和而平穩(wěn)，病情雖然超過一周，但易于控制，常無大礙；逆?zhèn)餍母握?，部分患兒病勢迅猛，三天之?nèi)由表及里，并出現(xiàn)壞證，甚至死亡。這些患兒都在3歲以下，表證期很短，轉(zhuǎn)瞬即逝，一進入里證期，旋即出現(xiàn)壞證，充分體現(xiàn)了少兒疾病進展迅猛的特征。

3.3.3 五臟皆有危候，此疾重在心肺 國家疾病預(yù)防控制中心總結(jié)了2010年635例死亡患兒的臨床表現(xiàn)，死亡診斷為病毒性腦炎、肺水腫、肺出血、心衰、呼衰、循環(huán)衰竭等，但根據(jù)中醫(yī)理論，基本上可以概括在心陽亡脫、肺氣衰竭的病機之內(nèi)。

4 逆?zhèn)餍陌默F(xiàn)代涵義

4.1 “逆?zhèn)餍陌钡亩x

《溫熱論》指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！薄稖夭W》將“逆?zhèn)餍陌倍x為“溫熱病邪侵犯肺衛(wèi)之后不從衛(wèi)分順傳氣分，而徑入心包，擾及心神的病理變化。”這一定義是否準確？順傳與逆?zhèn)鞯脑竞x如何？通過研讀經(jīng)典，筆者認為該定義不太準確。

4.1.1 筆者對原文的理解 對于“逆?zhèn)餍陌?，已?jīng)有了如上理解。因為如果心包屬于營血分證(包括不屬于營血分證)，為什么稱“逆?zhèn)鳌?？難道“衛(wèi)→氣”是順傳，“衛(wèi)→營血”就是逆?zhèn)?？似乎說不通。實際上，在五行學說里，“火→土→金”是相生，筆者理解葉天士的原意是：如果按照相生的順序傳變就是順傳，如果逆相生的順序傳變就是逆?zhèn)?“火←土←金”。當然，如此解釋是否符合原文，還得就教于各位專家。

4.1.2 既往概念的不足 如果以上假設(shè)能夠成立，那么“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌本涂赡艽嬖谥韵虏蛔悖?1)混淆了臟腑與經(jīng)脈的內(nèi)外關(guān)系，因為肺衛(wèi)、肺經(jīng)和肺臟應(yīng)該是不同的概念(由于中醫(yī)理論是多家學說，實際上存在相當多的體系內(nèi)沖突)；(2)誤解了“逆?zhèn)鳌钡谋緛砗x，因為從手足口的臨床實際看應(yīng)該是指肺衛(wèi)或肺經(jīng)直接傳變到心包；

4.1.3 在該傳變模型中的定位 葉天士所指的“逆?zhèn)餍陌敝饕C候有高熱、神昏、譫語，甚則昏迷不醒、四肢厥逆，或見抽搐等，可見于各型腦炎、化膿性腦膜炎、大葉性肺炎、中毒性痢疾等急性熱病的極期。但是當疾病涉及神經(jīng)系統(tǒng)的時候，病位往往不止是心包，而包括“肝風內(nèi)動”了。五行之中，肝木在心火之前，也屬于逆?zhèn)鳎P者結(jié)合手足口病的臨床實際，故改為“逆?zhèn)餍母巍薄?/p>

4.2 “逆?zhèn)餍母巍钡默F(xiàn)代涵義

4.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)病變的概括 筆者在2024例手足口病患者中發(fā)現(xiàn)412例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中肢體抖動占99.03%，易驚和驚跳占70.14%，精神差或疲乏占68.69%，在危重癥中頸項強直、雙目上視、角弓反張、抽搐等8例，占80%，軟癱7例，占70%，嗜睡、神昏1例，占10%。

4.2.2 重癥預(yù)警與傳變速率 從圖1可以看出，病毒血癥侵犯神經(jīng)系統(tǒng)是手足口病的重要發(fā)病機制，對其臨床演變和疾病轉(zhuǎn)歸起決定性作用。而且，侵犯神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致危重癥者傳變迅猛，中國疾病控制中心總結(jié)的2010年635例死亡患兒中，發(fā)病至24小時轉(zhuǎn)危重者71.1%，3日內(nèi)轉(zhuǎn)危重者98.7%，5日內(nèi)轉(zhuǎn)危重者99.4%；從發(fā)病到死亡天數(shù)平均4.4，3天內(nèi)60.1%，5天內(nèi)86.9%，10天內(nèi)95.2%。

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