周海榆 陳 剛 張冬坤 肖 樸 唐繼鳴 謝 亮 賁曉松 葉 雄 周子浩 吳一龍

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院胸外科,廣州 510080)

1998年美國 Nuss等[1]報道的無截骨漏斗胸矯形手術(shù)(Nuss手術(shù))已經(jīng)成為漏斗胸矯形的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),取得了滿意的近、遠(yuǎn)期療效。我科 2006年 8月開始對不同年齡的漏斗胸患者施行胸腔鏡輔助下Nuss矯治術(shù),手術(shù)例數(shù)已經(jīng)接近 400例[2,3]。2008年 1月～2011年 2月我們對 64例漏斗胸 Nuss矯形手術(shù)后施行鋼板取出手術(shù),并對手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 64例,男 56例,女 8例。年齡 8～28歲,平均 15.8歲,其中 ＞18歲 25例。重度漏斗胸 9例,復(fù)發(fā)性漏斗胸 3例,不對稱漏斗胸 5例。矯形前胸骨凹陷深度 13～57mm,平均 30.3mm;CT凹陷指數(shù) 1.46～16,平均 3.4;心臟旋轉(zhuǎn)角度 38°～79°,平均 57.7°;Haller指數(shù) 2.8～25,平均 5.1。 2例置入 3根鋼板,6例置入 2根鋼板,56例置入 1根鋼板。使用雙側(cè)固定片 18例,單側(cè)固定片 46例。鋼板取出手術(shù)距離 Nuss術(shù)后時間為 1～39個月,平均34.5月。

1.2 方法

采用單腔氣管插管全麻。平臥位,術(shù)側(cè)盡量靠近床邊,雙臂外展固定(圖1)。37例單側(cè)固定片均取原固定片側(cè) 1.5～2.0cm單側(cè)橫切口,切開皮膚及皮下瘢痕組織,將固定片側(cè)的包繞肌肉“十”字切開,暴露固定鋼絲,鋼絲鉗將其固定的鋼絲鉗斷取出,若固定片側(cè)孔及鋼板末端小孔表面存在骨痂,先將其完全剔除,充分暴露固定片及固定片側(cè)鋼板末端部分,將鋼板末端及固定片拉出皮膚表面完全暴露于皮膚外,先將固定片去除(圖2);然后將固定片側(cè)鋼板末端部分向外部分扳直至適合床沿下拉弧度后,在上下方向試行將鋼板轉(zhuǎn)動抽拉致順暢,使用骨科旋轉(zhuǎn)器配合彎鉗鎖定該側(cè)鋼板末端固定孔,手握旋轉(zhuǎn)器及彎鉗,沿手術(shù)床邊向下方向用力拖拉鋼板直接將鋼板取出(圖3)。18例雙側(cè)固定片和 9例早期拆除的單側(cè)固定片采用原固定片處 1.5～2.0cm雙側(cè)橫切口,采用同單側(cè)切口相同手術(shù)方式,即先將固定片外露皮膚后取出,稍微調(diào)整一側(cè)或雙側(cè)鋼板弧形,遷就近床沿一側(cè)(一般右側(cè))的下拉弧度,上下松動鋼板后使用旋轉(zhuǎn)器和彎鉗配合將鋼板向下順拉直接將鋼板取出。整個手術(shù)過程不翻轉(zhuǎn)鋼板,只需充分游離固定片表面組織,包括去除部分成骨骨痂和包裹肌肉等軟組織,取出前注意試行抽拉,判斷鋼板游離完全抽拉順暢后再行拔出。在縫合術(shù)口后注意觀察肺部情況,預(yù)防氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后臥床保持平臥位,盡量避免身體屈曲及扭曲,手術(shù)當(dāng)天給予一次抗生素預(yù)防感染,手術(shù)當(dāng)晚行床邊胸片檢查以排除術(shù)后出現(xiàn)氣胸或血胸等。術(shù)后第 1天即可下床活動,出院后可恢復(fù)正?；顒?。

2 結(jié)果

64例順利完成鋼板取出手術(shù)。手術(shù)時間 10～70min,平均 21min;術(shù)中出血量 5～450ml,平均 15 ml;無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。雙側(cè)切口 27例,包括 18例雙側(cè)固定片和 9例早期拆除的單側(cè)固定片;37例單側(cè)切口。2例隨生長發(fā)育導(dǎo)致鋼板與胸廓卡嵌較緊,并有骨痂包繞成骨,術(shù)中胸壁及肋間血管出血,出血量 ＞400ml;4例術(shù)后少量氣胸,保守治療后好轉(zhuǎn);2例切口感染,保守治療后痊愈;1例鋼絲遺留再次手術(shù)去除。術(shù)后住院時間 1～13 d,平均 2.5 d。1例分 2次手術(shù)取出 3根鋼板;6例取出 2根鋼板,56例取出 1根鋼板。2例術(shù)后 1年拔除內(nèi)置鋼板：1例為對鋼板過敏、術(shù)口愈合不良,術(shù)后 1個月行 Nuss鋼板取出、左胸切口清創(chuàng)縫合術(shù),拆除鋼板 1個,留置 1個鋼板于在體內(nèi);1例術(shù)后 2個月出現(xiàn)鋼板嚴(yán)重移位后取出鋼板后重新置入塑形鋼板。3例術(shù)后2年內(nèi)取出鋼板：1例內(nèi)置 2根鋼板,術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)鋼板外露,行前胸壁切口清創(chuàng)縫合術(shù)聯(lián)合腹直肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后 1年 8個月去除 1根鋼板,另 1根 3年后去除;1例放置 3根鋼板術(shù)后出現(xiàn)一側(cè) 2根鋼板外露,但無感染,堅持至術(shù)后 2年拔除 2根鋼板后;1例置入 1根鋼板,行前胸壁切口清創(chuàng)縫合術(shù)聯(lián)合腹直肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù),2年半后行鋼板拔除術(shù)。術(shù)后 3年去除內(nèi)置鋼板 59例。術(shù)后全部患者胸廓無塌陷,保持矯形較滿意(圖4)。64例隨訪 4～36個月,平均16.8月,所有患者均保持同鋼板取出手術(shù)前相近的良好的漏斗胸畸形矯正效果(圖5)。

3 討論

漏斗胸的發(fā)病機(jī)制多且復(fù)雜[4],手術(shù)是矯治漏斗胸唯一有效的治療措施。Nuss手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀等特點(diǎn),是漏斗胸矯治歷史上革命性的創(chuàng)新,具有良好的近、遠(yuǎn)期效果[5]。我科自 2006年開始開展漏斗胸 Nuss手術(shù),使廣大的漏斗胸患者獲得了很好的治療效果[3,6],在患者的鋼板取出時機(jī)、手術(shù)方法等方面加以改進(jìn),在預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥方面進(jìn)行了一些探索。

3.1 手術(shù)取出鋼板的時機(jī)

既往報道的經(jīng)驗(yàn)是在鋼板矯形手術(shù)后 2～3年內(nèi)行鋼板取出術(shù)[7]。早期我科的漏斗胸手術(shù)患者一般在術(shù)后 2年后取出鋼板,對于嚴(yán)重的漏斗胸及成人漏斗胸,術(shù)后 3年以后取出鋼板。近年臨床隨訪情況表明,絕大多數(shù)患者(兒)能夠耐受鋼板 3年,在保證矯形效果及不影響患者(兒)的生長發(fā)育的前提下,建議手術(shù)后 3年再返院取出鋼板。對于2～3根鋼板置入的患者,根據(jù)隨訪的情況,根據(jù)其耐受性、生長發(fā)育及矯形效果[8],可于術(shù)后2年先行非漏斗胸主要支撐點(diǎn)鋼板取出,留置主要支撐點(diǎn)的鋼板 3年后取出,以保證對畸形嚴(yán)重的漏斗胸支撐點(diǎn)較長時間的支撐。

圖1 體位：術(shù)側(cè)盡量靠近床邊,以便遷就原鋼板塑形弧度向下拔出鋼板

圖2 選固定片側(cè)原手術(shù)單側(cè)切口,將固定片外露出皮膚后去除

圖3 使用骨科旋轉(zhuǎn)器將鋼板彎度向外稍扳直后(上下箭頭所示器械配合),配合彎鉗穿過一側(cè)鋼板固定孔鎖定鋼板,沿鋼板弧度向下將鋼板拉出

圖4 鋼板拆除前后胸部外形對照：胸廓外形在取出鋼板前(A)與取出鋼板后(B)對照無明顯改變,保持矯形效果滿意

圖5 鋼板取出術(shù)后胸廓外形(圖 C、D)保持同手術(shù)前(圖 A、B)相近的良好畸形矯正 效果

對于 2年內(nèi)患兒生長過快,一側(cè)固定片壓迫肋骨導(dǎo)致胸廓變形、不對稱,對鋼板疼痛不能耐受,或因過度疼痛刺激導(dǎo)致明顯脊柱側(cè)彎的患者,可考慮提前取出鋼板[9],或根據(jù)患者的疼痛原因必要時行鋼板重新塑形或更換鋼板型號行再次鋼板置入手術(shù)[10,11]。存在對鋼板金屬元素過敏、術(shù)口愈合困難,造成固定片外露但無明顯感染跡象,經(jīng)保守治療仍未能愈合者,可考慮手術(shù)去除固定片后將鋼板埋入肌肉下層觀察[12];若固定片和(或)鋼板外露合并感染,經(jīng)換藥抗感染保守治療無效可考慮提早取出鋼板[13]。鋼板移位、固定片脫落等導(dǎo)致胸廓變形或胸廓凹陷進(jìn)行性加重的,矯形效果欠佳,需要在重新評估后提前取出鋼板。

3.2 與鋼板取出手術(shù)難易程度相關(guān)的主要因素

3.2.1 不同類型漏斗胸的 Nuss手術(shù)對鋼板取出手術(shù)的難易程度的影響 對復(fù)雜嚴(yán)重的漏斗胸,如Haller指數(shù) ＞6的重度、極重度的漏斗胸、嚴(yán)重不對稱漏斗胸或有合并癥的漏斗胸等,使用單根鋼板往往療效欠佳,漏斗胸容易復(fù)發(fā),對于此類難治的復(fù)雜的漏斗胸我們采用放置 2根或 3根的多鋼板技術(shù)以及綜合采用其他多種改良的 Nuss手術(shù)方法技術(shù)能達(dá)到較好的矯形效果,但給漏斗胸鋼板的取出手術(shù)帶來一定的難度。因此,在置入鋼板時就要考慮其對鋼板取出的影響,個性化鋼板的制作方面尤為重要,加強(qiáng)鋼板與胸廓的匹配度,在鋼板雙側(cè)弧度及長度方面進(jìn)行調(diào)整,以突出凹陷較重的一側(cè),壓低凸出明顯的另一側(cè)。固定片可以考慮放置在該側(cè),便于取鋼板時切口選擇該側(cè)易于取出。我們大多 Nuss手術(shù)都采用單側(cè)固定片的固定方式,一側(cè)固定片加上環(huán)繞鋼絲固定的方法達(dá)到了早期雙側(cè)固定片固定的穩(wěn)定效果,從而降低鋼板取出手術(shù)難度,減少手術(shù)時間。

3.2.2 Nuss手術(shù)方法的改進(jìn)對鋼板取出手術(shù)難易程度的影響 我科早期手術(shù)鋼板塑形采用雙側(cè)等長、塑形弧度較大,使其緊貼肋骨面,隨訪過程中發(fā)現(xiàn)置入鋼板易對生長過快的兒童造成胸廓的過度限制,同時由于肋骨的過度增生及骨痂形成包繞,在取出手術(shù)中將其固定片側(cè)鋼板扳直后由于絕對拉出距離較長,增大取出手術(shù)的難度。通過改良后采取雙側(cè)不等長即留固定片側(cè)鋼板稍長的手術(shù)方法,將鋼板固定片側(cè)長度僅合適放置固定片固定,達(dá)到穩(wěn)定矯形鋼板的效果及不影響患者(兒)以后側(cè)臥為準(zhǔn),并采用單固定片固定方式,將固定片與鋼板行十字環(huán)繞固定,不需要固定于肋間,使用尼龍線將固定片側(cè)孔固定在肋骨骨膜及胸壁肌肉上,將對側(cè)即無固定片側(cè)的鋼板肋骨面受力支撐點(diǎn)處使用可吸收縫線將其固定在肋骨骨膜及胸壁肌肉上,這些改進(jìn)細(xì)節(jié)可以使鋼板取出手術(shù)使用單固定片側(cè)切口,方便鋼板的取出。

3.3 鋼板取出方法的改進(jìn)細(xì)節(jié)

3.3.1 鋼板取出手術(shù)患者(兒)體位的改進(jìn) 術(shù)側(cè)盡量靠近床邊以便于遷就原鋼板塑形弧度向下拔出鋼板。對于單切口鋼板取出手術(shù),我們多采用平臥位,患者(兒)雙臂外展固定,術(shù)側(cè)的胸部外沿盡量靠近手術(shù)床邊,以利于拔出鋼板時遷就鋼板的塑形弧度向下用力拔出鋼板。在取出鋼板手術(shù)時,除非是畸形嚴(yán)重的復(fù)雜個性塑形鋼板、須雙側(cè)固定片置入的患者,我們多采用原位鋼板向下牽拉拔出鋼板的手術(shù)方式,摒棄了早期雙側(cè)切口并將鋼板翻轉(zhuǎn)的方法,采用直接將鋼板固定片側(cè)鋼板末端部分向外扳直后將鋼板沿塑形弧度向下用力牽拉拔出。這種體位改進(jìn)方便手術(shù)操作用力方向,減少手術(shù)時間。

3.3.2 采用骨科旋轉(zhuǎn)器配合彎鉗等器械取出鋼板我科在原有器械的基礎(chǔ)上,手術(shù)中在去除固定片后將固定片側(cè)鋼板末端部分向外扳直,并使用骨科旋轉(zhuǎn)器配合彎鉗鎖定該側(cè)鋼板末端固定孔,沿手術(shù)床邊向下用力拖拉鋼板的方法直接將鋼板取出,無須翻轉(zhuǎn)及過多扳直鋼板,不增加手術(shù)并發(fā)癥,同時節(jié)省手術(shù)時間。

3.3.3 加強(qiáng)鋼板取出手術(shù)的術(shù)中評估,改進(jìn)手術(shù)細(xì)節(jié) 手術(shù)中我們將鋼板置入胸壁肌層下以保證鋼板的穩(wěn)定性,但鋼板放置時間太久會刺激局部的肋骨骨質(zhì)增生包繞,增加取鋼板時的難度,并容易出現(xiàn)術(shù)中肌肉肋間血管出血,導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)時間的延長。因此,在取出手術(shù)中建議充分評估固定片側(cè)肌肉的切開范圍,先將其固定鋼絲取出,將固定片側(cè)孔及鋼板末端小孔表面的骨痂先行剔除,完全暴露固定片及固定片側(cè)鋼板末端部分,將鋼板末端及固定片完全暴露于皮膚外,去除固定片后將固定片側(cè)鋼板末端部分向外扳直后,上下將鋼板轉(zhuǎn)動致其明顯松動后再取出,可以避免相關(guān)的并發(fā)癥。對于復(fù)雜的不對稱型漏斗胸、復(fù)發(fā)性漏斗胸術(shù)后鋼板瘢痕粘連較重不易拔出、抽拉鋼板時易發(fā)生心肺損傷者,建議術(shù)中評估后及時改用雙側(cè)原切口徑路,在取出固定片后將鋼板翻轉(zhuǎn),嚴(yán)格沿原鋼板路徑反復(fù)拖拉鋼板數(shù)次至鋼板松動后取出,注意避免心肺損傷及氣胸的發(fā)生。

3.4 鋼板取出手術(shù)的常見并發(fā)癥分析

鋼板取出手術(shù)的并發(fā)癥與取鋼板難易程度密切相關(guān)。常見并發(fā)癥為術(shù)中出血、氣胸、術(shù)后切口感染等,其他如血胸、肋骨骨折及心、肺損傷等比較少見[14]。本組 2例術(shù)中出血量 ＞400ml,考慮因?yàn)榛颊呱L發(fā)育過程中,鋼板與胸廓卡嵌較緊,并有骨痂包繞成骨,導(dǎo)致術(shù)中胸壁肌肉及肋間血管損傷出血。骨質(zhì)包繞增生嚴(yán)重者可能出現(xiàn)取鋼板時骨折,常伴出血量增多,造成血胸。本組 1例血胸,經(jīng)保守后無須再次手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)少量氣胸常不需要特殊處理。本組沒有出現(xiàn)諸如心肺損傷等少見但更為嚴(yán)重的并發(fā)癥,這些并發(fā)癥可能與鋼板置入時的位置、復(fù)雜的不對稱型漏斗胸及復(fù)發(fā)性漏斗胸術(shù)后鋼板瘢痕粘連較重不易拔出、抽拉鋼板不順但強(qiáng)行拉出等取鋼板操作動作等因素關(guān)系密切。有取鋼板時發(fā)生心跳驟停及肺破裂出血的報道[15],考慮可能因?yàn)殇摪迮c心臟、肺臟粘連緊密造成瞬間壓迫或?qū)π呐K、肺組織或粘連帶牽拉所致。心跳驟停需經(jīng)過按壓搶救或行緊急開胸手術(shù)。鋼板致肺破裂出血需要緊急開胸或行胸腔鏡下止血處理。

目前,Nuss手術(shù)已成為治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,國內(nèi)外的專家對 Nuss漏斗胸矯形手術(shù)方式進(jìn)行不斷的改進(jìn)[16～18]。我們結(jié)合多種對鋼板取出手術(shù)難易程度的相關(guān)因素進(jìn)行分析,從最初 Nuss術(shù)鋼板置入時的手術(shù)方式改良開始,從鋼板塑形、固定片的放置、鋼板取出手術(shù)的細(xì)節(jié)等方面改進(jìn)手術(shù)方式,從而得到更為滿意的矯形效果,亦使鋼板的取出更加簡便易行,減少乃至避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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