胡玲 郝峰 鐘峰 秦黎虹 夏曉紅 儲浩然 羅磊 蔡榮林

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于自身免疫炎性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病治療一直沒有大的突破，常用抗風(fēng)濕藥物治療，雖然能夠取得一定的療效，但存在毒副作用大等問題[1]。灸法在中國具有數(shù)千年的悠久歷史，對RA也有著確切的療效[2，3]。本文就隔姜灸與溫和灸治療RA的臨床療效以及不同灸法、灸量(灸程)對療效的影響進行觀察和探討。

1 對象與方法

1.1 對象

根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2009年1月至2011年3月期間在安徽省中醫(yī)院、安徽省針灸醫(yī)院和阜陽市人民醫(yī)院收治的門診和住院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期患者共180例。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的180例病例隨機分為隔姜灸組、溫和灸組、雷公藤多甙組，每組60例。為使偏倚減到最小，本研究采用第三方評價判定療效和進行統(tǒng)計學(xué)處理，使研究者、操作者、統(tǒng)計者三者分離。180例患者中共有12例病例受試脫落。溫和灸組2例，其中1例因為呼吸道敏感，被艾條燃燒的煙味刺激而咳嗽不止放棄治療，1例因治療效果不佳，患者無法堅持完整個療程而退出；隔姜灸3例，除上述原因外還因?qū)Ω艚臒崃Φ牟荒褪埽焕坠俣噙敖M7例退出，分別為嚴重胃腸道反應(yīng)而排斥雷公藤治療、轉(zhuǎn)氨酶升高對癥治療無效5例，雷公藤治療效果不佳要求改用其他治療方法2例。符合研究要求的患者168例，其中隔姜灸組57例，溫和灸組58例，雷公藤多甙組53例。三組患者年齡、病程、身高、體重等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩樣本具有可比性。

1.2 診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn))[4](1)持續(xù)1小時以上的晨僵(≥6周)；(2)具有3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)，這些關(guān)節(jié)包括：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)；(3)腕、掌關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)；(4)關(guān)節(jié)對稱性腫脹(≥6周)；(5)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；(6)類風(fēng)濕因子陽性；(7)手的X線變化：手和腕后前位的X線片見骨質(zhì)侵蝕或明顯的骨質(zhì)疏松。

上述7條中具備4條或4條以上即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]

RA活動期標(biāo)準(zhǔn)[6]： (1)疲勞的嚴重性(休息時中等程度疼痛)；(2)晨僵持續(xù)的時間(≥1 小時)；(3)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度(3個以上關(guān)節(jié)腫痛)；(4)關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目(關(guān)節(jié)壓痛≥5個)；(5)關(guān)節(jié)功能受限程度；(6)急性炎癥指標(biāo) (如血沉>28 mm/h、C反應(yīng)蛋白增高和血小板增高)等。凡同時符合以上4條時即可明確診斷為活動期RA。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)符合RA活動期標(biāo)準(zhǔn)；(4)年齡在17～75歲的患者,男女不限；(5)簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)：(2)晚期患者，關(guān)節(jié)嚴重畸形，關(guān)節(jié)功能Ⅳ級、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；(3)合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴重疾??；(4)長期服用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺和金制劑等藥物的患者；(5)孕婦或哺乳期女性患者;(6)精神病患者；(7)懼怕艾灸者。

1.3 治療方法

1.3.1 隔姜灸組

選穴：腎俞(雙)、足三里(雙)、阿是穴(以病患關(guān)節(jié)疼痛和腫脹主要部位為穴，每次根據(jù)病情使用2個部位)。

操作：按照課題統(tǒng)一要求[7]，將生姜切成直徑3 cm，厚0.5 cm薄片，中間以針穿刺數(shù)孔，艾炷用精制艾絨制成直徑2 cm,高2 cm圓椎體狀大艾炷。把艾炷置于姜片上，依次放在患者雙側(cè)的腎俞、足三里和阿是穴上，然后點燃施灸，當(dāng)艾炷燃盡后，易炷再灸。每次每穴各灸3壯，以皮膚紅暈而不起泡為度。在施灸過程中，若患者感覺灼熱不可忍受時，可將姜片向上提起，或緩慢移動姜片。隔天1次，30天為1療程，共治療2療程。

1.3.2 溫和灸組

選穴：同隔姜灸組。

操作：選用清艾條，將艾條的一端點燃，依次對準(zhǔn)患者雙側(cè)的腎俞、足三里和阿是穴，在距離穴位處皮膚2～3 cm處施灸，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜。每穴灸20分鐘左右，至局部皮膚紅暈，手觸感覺溫?zé)?，患者自感溫和舒適為度。灸時應(yīng)注意隨時調(diào)節(jié)施灸距離，防止?fàn)C傷。隔天1次，30天為1療程，共治療2個療程。

1.3.3 雷公藤多甙組

選用雷公藤多甙片口服，30天為1療程，連服2個療程。用法：0.2 g/次，每天3次。兩組患者均要求治療前1周內(nèi)和治療期間禁止服用其他相關(guān)藥物。治療期間囑患者保持精神愉快，勞逸結(jié)合。

1.4 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。每個療程結(jié)束時檢測相應(yīng)指標(biāo)。

1.4.1 觀察指標(biāo)

(1)一般資料：包括年齡、病程、身高、體重等。

(2)主要相關(guān)癥狀和體征：關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵及相關(guān)的表現(xiàn)。根據(jù)癥狀分級量化評分表給予評分[8]。

(3)理化檢查：類風(fēng)濕因子(Rheumatoid factor，RF)、紅細胞沉降率(血沉，Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。顯效：主要癥狀、體征改善率≥75%。血沉及C反應(yīng)蛋白正常或明顯改善或接近正常。進步：主要癥狀、體征改善率≥50%。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善。有效：主要癥狀、體征改善率≥30%。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無改善。無效：主要癥狀、體征改善率<30%。血沉及C反應(yīng)蛋白無改善。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床癥狀、體征比較

2.1.1 關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)與程度比較：

三組病例經(jīng)治療30天和60天后關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)與程度評分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)。治療60天后，關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)與程度評分值較治療30天后下降明顯(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優(yōu)于較短療程(30天)。隔姜灸組與溫和灸組相比較，除30天的疼痛程度無明顯差異外，隔姜灸組優(yōu)于溫和灸組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.1.2 關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)與程度比較

三組病例經(jīng)治療30天和60天后，關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)與程度評分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)。治療60天后，三組病例關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)與程度評分值較治療30天后下降明顯(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優(yōu)于較短療程(30天)。三組比較，隔姜灸組優(yōu)于溫和灸組與雷公藤多甙組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛情況比較

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹情況比較

2.1.3 癥狀分級量化積分表總積分比較

三組病例經(jīng)治療30天和60天后，總積分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)；治療60天后，三組病例總積分較治療30天后均下降(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優(yōu)于較短療程(30天)。隔姜灸組與溫和灸組相比較，經(jīng)治30天病例總積分差異不顯著，經(jīng)治療60天后，病例總積分均下降(P<0.01)，說明治療60天后隔姜灸組在癥狀體征總積分方面優(yōu)于溫和灸組；溫和灸組與雷公藤多甙組相比較總積分均下降(P<0.05或P<0.01)，因此，在改善癥狀體征方面，隔姜灸組優(yōu)于溫和灸組與雷公藤多甙組。見表3。

2.2 治療前后理化檢查指標(biāo)比較

2.2.1 類風(fēng)濕因子(RF)比較

三組病例經(jīng)治療30天和60天后，RF值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.2.2 血沉(ESR)比較

三組病例經(jīng)治療30天和60天后，ESR值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

2.2.3 C反應(yīng)蛋白(CRP)比較

三組病例經(jīng)治療30天和60天后CRP值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后積分表總積分比較

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后RF比較

表5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后ESR比較

表6 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后CRP比較

表7 三組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

2.3 三組療效比較

三組病例經(jīng)60天治療后均取得顯著療效，三組的有效率經(jīng)檢驗，P>0.05。說明三組療效差異無顯著性。見表7。

3 討論

RA屬中醫(yī)痹癥范疇，歷代醫(yī)學(xué)典籍雖沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這個病名，但有很多論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎描述相吻合的。其論述見于歷節(jié)、白虎歷節(jié)病、尪痹、骨痹、腎痹等。在灸法治療上也有較多論述?！端貑枴け哉摗吩唬骸拔迮K有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病療也。”孫思邈《千金方》記載:“歷節(jié)風(fēng)痛,但痛處灸二七壯,佳?！庇钟小叭艚罴辈荒苄姓?，內(nèi)踝筋急，灸內(nèi)踝上四十壯。外踝筋急，灸外踝上三十壯立愈?！笨梢姡姆ㄖ委燁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床上歷來就有廣泛的應(yīng)用。本課題組在前期動物實驗研究中也已證實艾灸對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎模型大鼠關(guān)節(jié)滑膜細胞超微結(jié)構(gòu)，以及IL-1β和 IL-2具有明顯的改善作用[10,11]。

《素問·刺法論》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！毖ㄎ贿x取以提高人體正氣為主，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。足三里為胃的下合穴，可以加強中焦脾胃功能，使后天氣血化生有源；腎俞為腎臟之氣輸注聚結(jié)于背腰部的俞穴，能益腎助陽，培補先天之氣；阿是穴即局部取穴，《靈樞·經(jīng)筋》說：“以痛為輸。”諸穴合用，培補先天腎氣之本、頤養(yǎng)后天脾胃氣血生化之源，宣散局部氣血瘀滯，整體局部共同調(diào)整，以達到治療目的。

灸法療效的產(chǎn)生還受諸多因素的影響，如：艾灸飽和度、艾灸方法以及個體差異等[8]。對這些因素進行科學(xué)研究，有利于提高艾灸的臨床療效。本文著重觀察不同療程隔姜灸、溫和灸對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效，以探討艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的量效關(guān)系及不同灸法之間的關(guān)系，為進一步探明艾灸的臨床效應(yīng)規(guī)律奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)艾灸治療后，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、壓痛等臨床癥狀體征及RF、ESR、CRP均得到明顯改善(P<0.05或P<0.01)；60天明顯優(yōu)于30天(P<0.05或P<0.01)；提示艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與灸程有密切關(guān)系，較長療程優(yōu)于較短療程，量效的累積對于艾灸治療效果存在較大影響。

在隔姜灸與溫和灸的比較中發(fā)現(xiàn)，在臨床癥狀體征改善方面，隔姜灸優(yōu)于溫和灸。提示不同艾灸方法對癥狀改善有一定影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明生姜具有抗氧化、消炎、抗風(fēng)濕、健胃止吐、促進血液循環(huán)等作用。動物實驗表明生姜油對小鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎有抑制作用，其抗炎機制之一可能與降低血清IL-1β、IL-4水平，抑制T細胞亞群CD4+/CD8+比例上升有關(guān)[12-14]。隔姜灸發(fā)揮了生姜與艾灸的雙重作用，因而有更好療效。

[1] 蔡輝,姚茹冰,郭郡浩.新編風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:265.

[2] 鐘峰,胡玲,羅磊.近5年灸法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究概述[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,29(2):79-80.

[3] 蔡榮林,胡玲,宋小鴿,等.艾灸治療關(guān)節(jié)炎的臨床與實驗研究概況[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2008,20(4):427-429.

[4] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The 1987 revised ARA criteria for rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Rheum, 1987,30:S17.

[5] 中華人民共和國國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則[S].2002:719-725.

[6] 唐福林.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(4):250-254.

[7] 郝峰，胡玲，羅磊，等. 隔姜灸對活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效的影響[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(4):313-316.

[8] 趙新秀,秦冰,閻殷虎.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎量化等級評判標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,26(5):972-973.

[9] 口鎖堂,吳煥淦,劉慧榮,等.灸量的認識及意義[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊.2008,26(5):935-937.

[10] 羅磊,胡玲,何璐,等. 艾灸對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)滑膜細胞超微結(jié)構(gòu)的影響[J].針刺研究,2011,36(2):105-109.

[11] Hu L, Dirckinck-Holmfeld Lars,Song XG, etal. Effect of moxibustion on IL-1β and IL-2 in rat models of rheumatoid arthritis [J].J Acupunct Tuina Sci,2010,8(3):149-153.

[12] 王貴林,朱路,鄧云帆,等.生姜油對小鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的作用[J].中藥藥理與臨床.2007,23(5):94-96.

[13] 朱路,王貴林.生姜油對佐劑性關(guān)節(jié)炎小鼠血清IL-1β和IL-4的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2007,18(11):2736-2737.

[14] 朱路,王貴林.生姜油對關(guān)節(jié)炎小鼠細胞因子和T細胞亞群的影響[J].長江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)卷)，2009,6(4):97-99.