李小霞，李梅，楊海芳，陳紅霞

吞咽障礙的病因很多，發(fā)病機制多樣，腦卒中后舌運動失調(diào)是其中常見的原因之一。我們運用表面電刺激引導(dǎo)下吞咽功能訓(xùn)練治療此類患者3例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 3例患者均于2008年10月～2010年5月來廣東省中醫(yī)院康復(fù)科言語治療室就診，均為男性，均有腦卒中病史，吞咽障礙均發(fā)生于腦卒中后。

病例1，75歲。自覺進食后喉嚨有梗阻感，吞咽困難6個月，以固體食物為主，飲水嗆咳，消瘦，伴咳嗽、咯痰。既往急性心肌梗死、冠狀動脈支架置入術(shù)后。頭顱影像學(xué)檢查示左側(cè)基底節(jié)、放射冠腔隙性梗死。口唇閉合右側(cè)稍差，右側(cè)鼻唇溝稍變淺；平靜狀態(tài)下可見舌有不自主翻滾動作，伸舌無明顯偏斜，舌向各方向運動范圍正常，舌交替運動速度稍慢；構(gòu)音欠清晰；軟腭上抬充分，兩側(cè)對稱，咽反射減弱；空吞咽啟動延遲，頭有向前代償運動，吞咽時甲狀軟骨上抬不充分。

病例2，79歲。飲水嗆咳，進食半流質(zhì)和固體食物咽喉部有梗阻感3個月，喉中分泌物多，聲音渾濁，每天要用半卷紙清理痰涎。既往糖尿病、高血壓病史。頭顱影像學(xué)檢查示雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性梗死。鼻唇溝對稱，口唇閉合力量稍弱，咀嚼肌有力；伸舌無明顯偏斜，舌向各方向運動范圍正常，舌交替運動速度稍慢；軟腭上抬充分，兩側(cè)對稱，咽反射減弱；空吞咽口頰部和舌骨有嘗試運動動作，但吞咽啟動困難，頭有向前運動和點頭運動，吞咽時甲狀軟骨上抬不充分，吞咽多次后有疲勞感。

病例3，82歲。飲水嗆咳5年。開始時進食半流質(zhì)固體食物無明顯吞咽困難；后吞咽困難逐漸加重，進食不同性狀食物均有嗆咳。既往無其他病史。頭顱影像學(xué)檢查示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死。口角左歪，口唇閉合稍差，咀嚼肌左側(cè)力弱；伸舌無明顯偏斜，舌向各方向運動范圍正常，舌交替運動速度稍慢；軟腭上抬充分，兩側(cè)對稱，咽反射減弱；空吞咽啟動延遲，頭有向前代償運動，吞咽時甲狀軟骨上抬不充分。

1.2 方法

1.2.1 臨床評估 采用才藤提出的7級評分法[1]。

1.2.2 吞咽錄像造影檢查 采用德國西門子公司生產(chǎn)的X線機(型號：ICONOS R200)，并用佳能INUX960照相機進行同步錄制，檢查結(jié)束后進行回放并分析。受試者均側(cè)坐于操作臺上，頭部自然直立位。依次讓患者咽下流質(zhì)、半流質(zhì)和固體由76%復(fù)方泛影葡胺調(diào)制的食物5 ml。觀察患者，一旦出現(xiàn)誤吸，立刻停止檢查，并用吸痰機吸出。每一劑量均進行正位與側(cè)位的透視。整個過程由同一名放射科技師操作，康復(fù)科醫(yī)師及放射科醫(yī)師各1名共同分析透視錄像，得出一致結(jié)論，記錄異常臨床特征，并填寫吞咽錄像造影評分表。

1.2.3 吞咽錄像造影評分 根據(jù)口腔期(包括準備期及口腔期)的食團運送情況、咽期咽喉部食物殘留情況及誤咽情況進行了評分，總分10分。分數(shù)越高，說明吞咽功能越好。

1.3 治療方法 采用德國PHYS10MED醫(yī)用電子公司的Vocastim-Master吞咽言語治療儀，刺激電極位于下頜和喉部，陰極位于頸后，刺激強度以患者能耐受的最大強度為宜，鋸齒波，上升1000 ms，每天2次，上午電刺激頻率為0.25 Hz，下午電刺激頻率由手動釋放鍵控制，在“1、2、3，吞”指令下讓患者做吞咽動作，同時治療師將棉簽放于患者舌中部，在患者吞咽時向后推擠舌根。患者吞咽啟動困難可予2 ml冰水。每次20 min。

2 結(jié)果

3例患者治療前后才藤吞咽功能分級和吞咽錄像造影評分見表1、表2。

表1 3例患者治療前后才藤吞咽功能分級

病例1和病例3經(jīng)治療后，進食流質(zhì)食物沒有嗆咳，半流質(zhì)食物時無喉嚨梗阻感，吞咽啟動速度較前增快。病例2經(jīng)治療后進食流質(zhì)食物仍有嗆咳，但次數(shù)較前減少，半流質(zhì)飲食無嗆咳，但自覺咽喉部有食物殘留。

3例患者治療前吞咽錄像造影檢查均可見吞咽時舌肌在垂直面和水平面上循環(huán)運動次數(shù)增多，且舌前部和后部、左側(cè)和右側(cè)運動不協(xié)調(diào)；咽后壁向舌根部運動減弱。進食流質(zhì)出現(xiàn)提前溢出引起嗆咳；進食半流質(zhì)舌不能一次將食物運送到舌根，口腔期時間延長；食物到達舌咽部時舌骨上抬不充分，少量食物進入氣道，部分滯留會厭谷。治療后吞咽錄像造影檢查均顯示吞咽時舌肌在垂直面和水平面上循環(huán)運動次數(shù)減少，舌前部和后部、左側(cè)和右側(cè)運動不協(xié)調(diào)改善，咽后壁向前運動增強。病例1和病例3進食無嗆咳，會厭谷和雙側(cè)梨狀隱窩殘留明顯減少，病例2進食半流質(zhì)和固體食物無嗆咳，但進食流質(zhì)食物仍有嗆咳，但較前明顯較少，會厭谷有少量殘留，多次吞咽可以清除。

表2 吞咽錄像造影檢查

圖1 病例1進食10 ml半流質(zhì)食物后影像

3 討論

臨床中我們見到的舌運動不協(xié)調(diào)多由于一側(cè)或雙側(cè)舌肌萎縮、舌肌無力或舌的偏斜所致。本案3例患者沒有舌的偏斜、舌肌萎縮和舌肌無力表現(xiàn)，只是在吞咽過程中出現(xiàn)舌肌本身之間、舌肌和咽部運動的不協(xié)調(diào)。3例患者均為基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死?；坠?jié)區(qū)有調(diào)節(jié)吞咽動作的作用，主要調(diào)節(jié)肌張力和維持吞咽運動的穩(wěn)定性?；坠?jié)功能損傷后肌張力異常，導(dǎo)致無目的運動，破壞了自主運動的協(xié)調(diào)性[2-3]；也可能產(chǎn)生復(fù)雜的運動缺陷，而肌力減弱不明顯，其中包括損傷吞咽運動的計劃[4]。

正常吞咽時，舌在食團周圍形成杯狀，并抬高接觸硬腭；同時食團向后移動，沿著硬腭從前向后推擠直到食團到達咽吞咽的觸發(fā)點(舌根部)。這期間，軟腭向下拉，與舌根形成舌腭連接，防止食物過早落入咽腔。一旦食團達到舌根部的水平，舌根部就會向后運動，而后部咽壁會向前運動，產(chǎn)生壓力梯度，推動食團向下。當(dāng)舌運動異常，可導(dǎo)致食團的形成、抬舉和推進困難，舌來回作無效運動，食物滯留于口腔或提前落入咽部，增加誤吸的風(fēng)險；同時不能把食物送到口腔后部，表現(xiàn)為反復(fù)吞咽，咽啟動延遲或困難，或分次吞咽[5]。

這種運動障礙導(dǎo)致的吞咽困難的治療國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。我們在治療中體會到，這種病理表現(xiàn)難以通過一般的舌協(xié)調(diào)性手法訓(xùn)練達到療效。本文實際采用了兩種治療方法：①吞咽表面電刺激：電刺激可以直接刺激舌骨上肌群，達到促進舌骨上肌群的肌肉運動及舌骨、甲狀軟骨上提充分的效果[6]；有研究顯示，當(dāng)電極放置在下頜角內(nèi)側(cè)，刺激到舌下神經(jīng)主干時，可能作用于頦舌骨肌，使舌后縮的肌肉發(fā)揮作用[7-8]；②吞咽電刺激引導(dǎo)下的吞咽功能訓(xùn)練可以幫助患者在吞咽時建立舌的正常運動模式，并進行強化，從而增強吞咽的協(xié)調(diào)性。

患者經(jīng)過治療，吞咽功能改善，首先表現(xiàn)為進食較稠半流質(zhì)食物改善，而對于一口量多的流質(zhì)進食功能改善不明顯。考慮患者在進食稀薄流質(zhì)時需要根據(jù)黏稠度調(diào)節(jié)舌肌運動，這對于患者來說處理難度增加。這與金挺劍等的研究結(jié)果[9]是相似的。

[1]才藤榮一.攝食-吞咽リハビリテ—ションマニエアル[M].日本:醫(yī)學(xué)書院,1996:52.

[2]Hamdy S,Rothwell JC,Aziz Q,et al.Organization and reorganization of human swallowing motor codex:implications for recovery after stroke[J].Clin Sci,2000,98:151-157.

[3]Hughens TAT,WiIes CM.Neurologic dysphagia:the role of the neurologist[J].J Neurosurg Psychiatry,1998,64:569-572.

[4]Daniels SK,Foundas AL.Lesion localization in acute stroke patients with risk of aspiration[J].J Neuroimag,1999,9:91-98.

[5]竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[6]汪潔,吳東宇.表面電刺激治療低位腦干梗死致嚴重吞咽困難及其機制[J].中國康復(fù)理論與實踐,2009,15(1):54-57.

[7]Alall R,David W,Hari A,et al.Electrical stimulation of the lingual musculaturein obstructive sleep apnea[J].Appl Physiol,1996,81:643-652.

[8]Michael J,Haaga J,Jean L,et al.Functional electrical stimulation and respiration during sleep[J].Appl Physiol,1993,75:1053-1061.

[9]金挺劍，邱紀方.食團粘稠度對連續(xù)吞咽過程中舌肌運動的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2006,1:190-192.