王東，魏更生，宋華偉，蔣毅，王藝偉，吳磊

隨著我國社會人口的老齡化，骨關節(jié)疾病的發(fā)病率不斷增加。骨性關節(jié)炎以關節(jié)軟骨退變?yōu)樘攸c，導致疼痛，關節(jié)活動度和行走能力下降[1]。膝關節(jié)置換術作為治療晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的重要手段已在全國各級醫(yī)院廣泛開展，術后早期膝關節(jié)活動度是關節(jié)功能和行走能力恢復的重要預后因素。膝關節(jié)置換術后患者在醫(yī)院內(nèi)的康復治療主要有兩種方式：主動康復治療和主動康復治療結合關節(jié)持續(xù)被動運動(continuous passive motion,CPM)。目前CPM作為術后關節(jié)功能康復的重要措施已經(jīng)在臨床上廣泛使用，但其在關節(jié)功能早期康復治療中的作用尚無統(tǒng)一的結論，而且部分已開展膝關節(jié)置換的醫(yī)院也沒有相應儀器。本文通過評估CPM的使用對膝關節(jié)置換術后2周和3個月時疼痛評分和關節(jié)活動度的影響，探討CPM在膝關節(jié)置換術后早期康復中的作用和必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標準：①60～75歲女性患者；②雙膝重度骨性關節(jié)炎，同意行雙膝關節(jié)同時置換術；③有良好的認知能力和順從性，能很好配合術后康復鍛煉。選取2010年1月～8月符合上述條件的患者20例40膝，分為實驗組和對照組，每組10例20膝。實驗組平均年齡69.3歲，對照組平均年齡68.6歲。

1.2 研究方法

1.2.1 評估方法 應用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)[2]評估術后康復過程中膝關節(jié)的疼痛程度。術后膝關節(jié)的屈伸角度應用角度測量儀評估：在患者仰臥位下，髖關節(jié)屈曲90°時測量膝關節(jié)屈曲角度；下肢伸直，踝關節(jié)置放在一軟墊上，測量膝關節(jié)伸直角度。角度測量儀放在膝關節(jié)表面，一臂指向大粗隆，另一臂指向腓骨頭和外踝的連線[3]。分別于術前、術后2周和3個月進行評定。

1.2.2 康復方法 所有患者均在全麻下行雙膝關節(jié)同時置換術，均未行髕骨置換。術后常規(guī)應用標準劑量的靜脈止痛泵48 h?？祻椭委熎陂g應用鹽酸曲馬多緩釋片控制疼痛。

術后第2天開始行康復治療。主動康復治療內(nèi)容包括主動股四頭肌等長收縮鍛煉，主動和輔助的膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，習步架輔助下行走鍛煉(平地、坡道和樓梯)。CPM每天2次，每次1 h，屈伸角度根據(jù)患者的疼痛耐受程度加以調(diào)整。

對照組行主動康復治療，每天2次，每次30 min；實驗組在主動康復治療基礎上加用CPM行膝關節(jié)屈伸鍛煉。術后2周拆線出院后繼續(xù)每周2次門診康復治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，結果用s)表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。

2 結果

所有入組患者住院期間均順利完成手術和康復治療，術后2周和3個月均獲得隨訪。術前、術后2周和3個月時，兩組患者的疼痛評分和膝關節(jié)主動屈伸活動度均無顯著性差異(P＞0.05)。與術前相比，兩組疼痛評分和膝關節(jié)主動屈伸活動度在術后3個月均有明顯改善(P＜0.01)。見表1～表3。

3 討論

膝關節(jié)置換術作為治療晚期膝關節(jié)疾病的重要手段已在臨床上廣泛應用，長期的臨床隨訪效果滿意，可有效緩解疼痛和改善膝關節(jié)的活動度。這兩項指標的改善對于提高患者坐起、行走和上下樓的能力以及改善步態(tài)非常重要[4]。由于膝關節(jié)的活動度是患者后期行走能力的重要預后因素，因此我們應盡可能使患者膝關節(jié)在住院期間達到最大程度的屈伸活動度[5]，而患者在住院期間的康復鍛煉方法有可能對膝關節(jié)的長期功能有很大的影響。

表1 兩組患者膝關節(jié)VAS比較

表2 兩組患者膝關節(jié)主動屈曲角度比較(°)

表3兩組患者膝關節(jié)主動伸直角度比較(°)

研究表明，膝關節(jié)置換術后肢體制動對組織愈合和關節(jié)功能的恢復不利[6]。20世紀70年代末，CPM作為膝關節(jié)置換術后康復的輔助措施在臨床上開始應用。它可以減少術后疼痛，改善局部循環(huán)，減輕肢體腫脹和增加關節(jié)的活動度，對術后組織愈合、水腫、血栓和關節(jié)功能有積極的作用[6-7]。最近有報道，術后2周內(nèi)使用CPM可以增加關節(jié)的屈曲活動度，促進傷口愈合，減少患者的住院時間[8]。然而，術后3個月長期的隨訪結果表明，用與不用CPM對膝關節(jié)功能的康復無明顯影響[9-11]。10余年前普遍認為，CPM對于膝關節(jié)置換術后關節(jié)功能的康復非常重要，而近年來則關注持續(xù)主動康復治療的應用[12]。

我們曾預期，在膝關節(jié)置換術后患者的早期康復中，CPM的應用可能給患者帶來更多的疼痛，因為CPM在主動康復治療的基礎上又持續(xù)增加了關節(jié)的活動量和活動度。然而，結果表明患者沒有疼痛加重的主訴。其他的研究者也發(fā)現(xiàn)，術后早期持續(xù)使用CPM導致患者更少疼痛，認為通過CPM減少了關節(jié)腔的積血和積液，從而可以減輕關節(jié)的腫脹[13-15]。

一項包含4項研究的大樣本多元分析結果表明，應用CPM組患者2周后，膝關節(jié)屈曲度增加4°；然而長期隨訪，未顯示CPM對膝關節(jié)活動度的益處[16]。

本組研究顯示，與術前相比，兩組疼痛評分和膝關節(jié)主動屈伸活動度在術后3個月均有明顯改善，但CPM的輔助應用對膝關節(jié)置換術后3個月內(nèi)疼痛的減輕和膝關節(jié)主動屈伸活動度的增加沒有明顯的促進作用。將來我們將對膝關節(jié)置換術后的行走步態(tài)、行走能力和上下樓的能力作進一步的研究。

目前，有些已開展膝關節(jié)置換手術的醫(yī)院因缺乏CPM機，使得醫(yī)生對置換術后的手術效果產(chǎn)生顧慮。本研究通過評估膝關節(jié)置換術后的疼痛評分和關節(jié)活動度，表明這一顧慮可能并不必要。

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