護(hù)理干預(yù)對(duì)頸髓損傷后低鈉血癥的影響1

夏艷萍，魏麗巍，楊威，鄭紅云

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年1月～2009年12月在北京博愛醫(yī)院接受治療的頸髓損傷伴低血鈉癥患者60例，分成兩組：①對(duì)照組:2004年1月～2006年12月30例患者，其中男性24例，女性6例;年齡28～64歲，平均(35.5±13.2)歲;平均病程(4.00±1.82)個(gè)月;根據(jù) Frankel分級(jí):A級(jí)19例，B級(jí)6例，C級(jí)4例，D級(jí)1例。②護(hù)理干預(yù)組：2007年1月～2009年8月30例患者，其中男性22例，女性 8 例;年齡 25～58 歲，平均(34.6±12.5)歲;平均病程(2.90±1.60)個(gè)月;按Frankel分級(jí):A級(jí)20例，B級(jí)5例，C級(jí)4例，D級(jí)1例。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)的補(bǔ)鈉治療，護(hù)理干預(yù)組還實(shí)施系統(tǒng)的低鈉血癥相關(guān)護(hù)理干預(yù)。低鈉血癥相關(guān)護(hù)理干預(yù)如下。

1.2.1 觀察病情變化

1.2.1.1 神志精神的變化 頸髓損傷后低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神萎靡、意識(shí)淡漠、嗜睡、幻聽、幻視等精神癥狀，有的患者表現(xiàn)為煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關(guān)緊閉，或食欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等[1]，護(hù)士應(yīng)密切觀察，預(yù)防并及時(shí)治療低血鈉。

1.2.1.2 生命體征變化 護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)，觀察血壓、心率變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，必要時(shí)復(fù)查電解質(zhì)以及時(shí)對(duì)病情做出判斷與處理。

1.2.1.3 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和尿量改變 Peruzzi等報(bào)道[2]，臨床所見的低鈉血癥最早發(fā)生于傷后3 d。因此，對(duì)脊髓損傷患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)血生化，3 d后需常規(guī)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。對(duì)于發(fā)熱38.5℃以上的患者應(yīng)每天檢查血電解質(zhì)。此外，低鈉血癥患者伴有尿量明顯增多，尿比重下降等表現(xiàn)，護(hù)理人員需記錄24 h出入量，按需要留取尿標(biāo)本，以協(xié)助醫(yī)師的治療，通過尿液檢驗(yàn)、出入量對(duì)比，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。

1.2.1.4 藥物治療的護(hù)理 低鈉血癥的治療原則是積極補(bǔ)液，在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充丟失的鈉鹽?；颊呷朐汉蠹皶r(shí)查血生化，如血Na+＜120 mmol/L，應(yīng)及時(shí)靜脈每日補(bǔ)3%高滲鹽水治療，以30 ml/h的速度靜滴，并根據(jù)尿量限制液體入量。頸髓損傷繼發(fā)低鈉血癥，嚴(yán)重低鈉時(shí)給予高滲鹽水靜脈滴注或氯化鈉膠囊口服[2-3]，同時(shí)使用速尿或甘露醇利尿。每天入水量限制在1000 ml以內(nèi)。對(duì)于無癥狀低鈉血癥，單純限水是長(zhǎng)期的、主要的治療措施。嚴(yán)重低鈉時(shí)則應(yīng)予補(bǔ)鈉治療。當(dāng)血Na+快速下降≤120 mmol/L，發(fā)生急性腦水腫時(shí)，需迅速補(bǔ)充高滲鹽水。一般輸入3%鹽水，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血Na+，使其≤130 mmol/L。因過快糾正血鈉，腦細(xì)胞來不及恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)梯度，可導(dǎo)致腦損傷。要求護(hù)士掌握補(bǔ)鈉速度，血Na+濃度升高的速度不宜超過 8 mmol/L·d[3]。

1.2.1.5 心理護(hù)理 患者突然受傷，需長(zhǎng)期臥床休息治療，失去生活自理能力，功能障礙，故心理矛盾突出、情緒波動(dòng)大，表現(xiàn)為焦慮、恐懼。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，病情變化并發(fā)低鈉血癥的影響，患者產(chǎn)生煩躁、悲觀的心理反應(yīng)，甚至拒絕進(jìn)食。此時(shí)，我們要加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持，在行動(dòng)和語(yǔ)言上體現(xiàn)人性化護(hù)理，同時(shí)為患者和家屬做好有關(guān)治療、護(hù)理和康復(fù)的健康教育。

1.2.2 特殊護(hù)理方式 通過反復(fù)與患者和家屬的溝通，并發(fā)放低鈉血癥飲食指導(dǎo)卡片的方式加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)效果。

1.2.3 高熱限水護(hù)理 完全性頸髓損傷患者常伴有中樞性高熱，以往高熱患者的護(hù)理中多鼓勵(lì)補(bǔ)充足夠水分，以防脫水。但由于頸髓損傷患者排汗功能障礙，其隱性失水比非脊髓損傷患者少[5]，所以當(dāng)出現(xiàn)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)時(shí)尿量增多，可使血Na+降低。因此，在進(jìn)行限制飲水時(shí)，若患者口渴，可用棉簽濕潤(rùn)口唇、漱口或飲少量鹽水。高熱時(shí)采用酒精擦浴、冰袋等物理降溫方法，夏天可使用空調(diào)、電風(fēng)扇等設(shè)施以調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。

1.2.4 高鈉飲食管理 頸髓損傷患者病情大多較重，需保持頸部制動(dòng)或持續(xù)顱骨牽引等被動(dòng)體位，患者多伴有腸蠕動(dòng)、胃蠕動(dòng)減慢，消化功能紊亂，常會(huì)引起腹脹、便秘、食欲不振等一系列癥狀。有資料報(bào)道低鈉血癥與飲食障礙有關(guān)[4]。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者自行進(jìn)食，吃含鈉較高的食物，如咸菜、掛面、各類蘿卜、獼猴桃以及高蛋白食物。對(duì)于氣管切開的患者，則給予高鈉、高營(yíng)養(yǎng)素、易消化易吞咽飲食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)代謝失調(diào)。

1.2.5 健康教育 完全性頸髓損傷患者大多因突發(fā)事件造成，受傷后除頸部損傷部位疼痛外，立即出現(xiàn)四肢癱瘓，喪失生活自理能力，使患者產(chǎn)生劇烈的心理波動(dòng)，常表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼、多疑，為疾病預(yù)后擔(dān)憂，容易對(duì)生活失去信心和勇氣[5]。另外會(huì)引起一系列生理機(jī)能紊亂，給患者帶來很大痛苦。治療與康復(fù)也是個(gè)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)。在治療過程中，我們必需以人性化護(hù)理為宗旨允許親屬陪伴，關(guān)心患者疾苦，及時(shí)與患者溝通，解釋自行進(jìn)高鈉飲食，控制飲水量的重要性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，消除悲觀急躁情緒，積極配合治療與護(hù)理。

1.3 評(píng)定方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)干預(yù)前后兩組血Na+進(jìn)行比較。并進(jìn)行兩樣本分類資料χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過1個(gè)月護(hù)理干預(yù)，護(hù)理干預(yù)組血Na+濃度明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，并且護(hù)理干預(yù)組病程較對(duì)照組明顯縮短(P＜0.01)，通過護(hù)理干預(yù)病情反復(fù)病例較對(duì)照組少(P＜0.05)。見表1～表4。

表1 兩組1個(gè)月后血Na+提高值比較(mmol/L)

表2 兩組血Na+值首次達(dá)到正常值所需時(shí)間比較

表3 兩組病情反復(fù)病例比較

表4 兩組出院時(shí)仍未恢復(fù)病例比較

3 討論

頸髓損傷后發(fā)生低鈉血癥是非常普遍的現(xiàn)象，其發(fā)生率在51.35%～92.9%[6-7]。患者若在24 h內(nèi)血Na+急性降低至120 mmol/L以下時(shí)，成年患者病死率可高達(dá)50%[6]。在這種情況下，不僅要加強(qiáng)治療，還要加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理干預(yù)。

通過本次分析，可以發(fā)現(xiàn):護(hù)理干預(yù)措施可改善頸髓損傷后低鈉血癥的癥狀。2007年采取護(hù)理干預(yù)措施后，在1個(gè)月內(nèi)血Na+的提高水平、血Na+值第1次達(dá)到正常水平、反復(fù)病例等方面明顯好于未采取護(hù)理干預(yù)措施前，在一定程度上有利于控制病情。

護(hù)理中，應(yīng)該注意頸髓損傷后低鈉血癥容易反復(fù)。部分患者的低鈉血癥非常頑固[8]。在血清鈉恢復(fù)正常后不久又出現(xiàn)低鈉，病情反復(fù)的情況比較多。本次觀察中總體上有30%的患者出現(xiàn)反復(fù)，對(duì)照組為43.3%，護(hù)理干預(yù)組為16.7%。所以，護(hù)理干預(yù)可以減少反復(fù)的病例。

急性完全性頸髓損傷平均低鈉時(shí)間為(34±10)d，即使每天靜脈給含NaCl高滲鹽水30～60 g并且限制低滲液輸入，仍不能產(chǎn)生有效的作用。有些低鈉血癥患者出院時(shí)也不能恢復(fù)[9]。

雖然本次觀察為回顧性，還存在醫(yī)療水平方面的影響，但我們不能因?yàn)檫@些干擾因素的存在而忽視低鈉血癥護(hù)理干預(yù)的作用。進(jìn)一步完善這些護(hù)理措施，改善癥狀，縮短病程，減少發(fā)生病情反復(fù)的情況，有利于改善和控制頸髓損傷低鈉血癥。

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