楊向東

(浙江寧海縣第一醫(yī)院外科，寧波 315600)

門靜脈高壓癥是由于門靜脈血流受阻、血流淤滯引起門靜脈壓力增高，主要的臨床表現(xiàn)是脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張及腹水等。門奇斷流術(shù)因創(chuàng)傷小、操作簡單、止血確切成為治療門靜脈高壓癥上消化道出血的主要方式［1］。本研究通過前瞻性對(duì)照研究的方式，探討兩種門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2005年1月至2010年6月因門靜脈高壓癥上消化道出血行門奇靜脈斷流術(shù)治療患者94例，其中男性51例，女性43例，年齡29～77歲，平均年齡47歲?；颊呔懈斡不∈泛烷T靜脈高壓癥，經(jīng)上消化道鋇餐透視或胃鏡證實(shí)存在不同程度的胃底食管靜脈曲張。根據(jù)不同的治療方式將患者隨機(jī)分為兩組:胃底縫扎組(行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)加胃底環(huán)形縫扎術(shù))和食管橫斷組(行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)加應(yīng)用吻合器食管下段橫斷術(shù))。胃底縫扎組48例，其中男性23例，女性25例，肝功能分級(jí)A級(jí)11例，B級(jí)27例，C級(jí)10例;食管橫斷組46例，其中男性28例，女性18例，肝功能分級(jí)A級(jí)10例，B級(jí)28例，C級(jí)8例。該研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、肝功能分級(jí)、血清膽紅素、血清白蛋白等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 胃底縫扎組:經(jīng)左肋緣下經(jīng)腹入路斜切口，如為巨脾可行L型左上腹切口。常規(guī)切除脾臟，對(duì)脾床及脾蒂斷端及時(shí)止血。將胃大彎上部2/5血管包括胃短動(dòng)、靜脈全部結(jié)扎切斷，然后切開胃小彎上1/2的小網(wǎng)膜，將胃左動(dòng)、靜脈結(jié)扎切斷。沿胃小彎向上依次結(jié)扎進(jìn)入食管的食管支、高位食管支，如存在異常高位食管支一并結(jié)扎切斷。然后向上牽拉翻轉(zhuǎn)胃體將胃后壁顯露，結(jié)扎切斷胃后靜脈。最后進(jìn)行胃底環(huán)形縫合，先用胃管使胃充氣膨脹，然后在離賁門以下5 cm間斷環(huán)形縫合胃壁全層，再內(nèi)翻間斷縫合漿肌層，使胃壁內(nèi)反常血流全部阻斷。確認(rèn)血管離斷處無出血點(diǎn)，放置引流管于膈下，逐層關(guān)腹。食管橫斷組:依據(jù)上述方法進(jìn)行脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)，最后用吻合器行食管下段橫斷術(shù)。將荷包鉗在賁門上方4 cm處放置并穿入荷包線，然后將25 mm的吻合器釘鉆在荷包鉗上方置入，結(jié)扎荷包線后將胃大彎前壁切開4 cm左右置入吻合器，切除2 cm食管下端后釘合。同胃底縫合組確認(rèn)脾蒂、脾床、血管離斷處無出血點(diǎn)，放置引流管于膈下，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間(手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后1～5 d最高體溫、抗生素應(yīng)用時(shí)間、血清膽紅素和血清白蛋白)、并發(fā)癥發(fā)生及隨訪情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 胃底縫扎組患者平均住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于食管橫斷組(P＜0.05);兩組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 術(shù)后情況 胃底縫扎組患者在術(shù)后血清膽紅素和血清白蛋白與食管橫斷組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者在1～5 d最高體溫、抗生素應(yīng)用時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)基本比較()

表1 兩組患者手術(shù)基本比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)平均住院時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)胃底縫扎組48 133.2 ±25.9 89.6 ±22.9 13.4 ±3.5 6.5 ±2.2食管橫斷組 46 155.1 ±19.4 75.4 ±18.3 17.7 ±4.8 9.9 ±2.5 t值1.431 1.956 3.392 3.210 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

組別 例數(shù) 最高體溫(℃)抗生素應(yīng)用時(shí)間(d)血清膽紅素(mmol/L)血清白蛋白(g/L)胃底縫扎組48 37.9 ±0.6 4.5 ±2.4 27.9 ±2.1 37.9 ±4.2食管橫斷組 46 37.2 ±0.4 3.9 ±1.8 32.2 ±3.4 29.5 ±3.8 t值1.325 1.934 3.850 3.691 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 全部患者在圍手術(shù)期無死亡。胃底縫扎組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)1例腹水、1例肝性腦病，未發(fā)現(xiàn)消化道出血和消化道瘺;食管橫斷組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)1例腹水、2例肝性腦病、2例消化道出血、4例消化道瘺。兩組患者在腹水、肝性腦病發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.182，P ＞0.05);在消化道出血、消化道瘺方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃底縫扎組發(fā)生率明顯低于食管橫斷組(χ2=2.749，P ＜0.05)。

2.4 隨訪結(jié)果 全部患者術(shù)后均獲得全程隨訪，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月。隨訪期間胃底縫扎組發(fā)現(xiàn)1上消化道出血，經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃黏膜病變出血;食管橫斷組發(fā)現(xiàn)上消化道出血6例，其中胃黏膜病變出血4例，胃底食管靜脈曲張復(fù)發(fā)者2例。兩組患者在遠(yuǎn)期消化道出血方面存在明顯差異，胃底縫扎組明顯少于食管橫斷組(χ2=2.713，P ＜0.05)。

3 討論

門靜脈系統(tǒng)是肝臟血液供應(yīng)的重要通道。由于門靜脈系統(tǒng)兩端起始部均為靜脈且靜脈內(nèi)缺乏瓣膜，因此當(dāng)門靜脈壓力超過正常值即25 cmH2O時(shí)，門脈血流逆流便產(chǎn)生門體分流［2］。其中胃底食管下段交通支是門靜脈高壓癥門體反流的主要通道。因此，治療門靜脈高壓癥上消化道出血的理想方式是一方面能有效阻斷胃底和食管下段出血區(qū)的逆向血流，另一方面是在保持門靜脈向肝血流的同時(shí)能降低門靜脈系統(tǒng)的血流量，緩解門靜脈系統(tǒng)的高壓血流［3］。門奇斷流術(shù)是較為有效的治療門靜脈高壓癥上消化道出血方式之一，國內(nèi)具有代表性的方式是裘法祖院士首創(chuàng)的賁門周圍血管離斷術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)加胃底環(huán)形縫扎術(shù)，無論在近期消化道出血和消化道瘺還是在遠(yuǎn)期隨訪的消化道出血方面，均優(yōu)于脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)加應(yīng)用吻合器食管下段橫斷術(shù)。自Sugiura提出聯(lián)合斷流手術(shù)的觀念后，國內(nèi)外出現(xiàn)了許多改良聯(lián)合斷流術(shù)，如賁門周圍血管離斷術(shù)加胃底漿膜層血管環(huán)切縫合術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)加應(yīng)用吻合器行食管下段橫斷及胃底切除術(shù)等［4］。吻合器的應(yīng)用雖在一定程度上可以縮短手術(shù)時(shí)間，但其破壞了消化道的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后消化道瘺的發(fā)生率增加。賁門周圍血管離斷術(shù)主要阻斷了胃底食管下端漿膜外的血管，對(duì)黏膜下層和肌層的血管未阻斷。其血流量雖僅為胃脾區(qū)反流的1/6左右，但其仍有進(jìn)一步破裂出血的可能［5］。本研究的胃底縫合組即針對(duì)賁門區(qū)黏膜下層和肌層的靜脈進(jìn)行環(huán)形縫合，有效阻斷了曲張靜脈血流的進(jìn)入防止術(shù)后再出血。吻合器食管下端橫斷術(shù)雖阻斷了食管壁內(nèi)的反常血流，但其并未阻斷胃底部的壁內(nèi)曲張血流，導(dǎo)致橫斷部位以下的近端胃壁內(nèi)血流淤滯更為嚴(yán)重［6］。

綜上所述，本研究表明賁門周圍血管離斷術(shù)加胃底環(huán)行縫扎術(shù)具有住院時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，并能有效降低再出血的發(fā)生，符合門靜脈高壓治療減少創(chuàng)傷保護(hù)肝功能、預(yù)防再出血的要求，是一種較為理想的治療門靜脈高壓癥上消化道出血的方式。

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